Туберкулез. Ру

 Впервые оперативное освобождение легкого от ложной утолщенной оболочки было произведено в 1894 году доктором Dclorme для лечения больного с туберкулезной эмпиемой плевры. Первым российским врачом, который выполнил декортикацию легкого, был в 1908 году И. И. Греков.

 

Первоначальный интерес и оживленные дискуссии по поводу появления новой операции со временем были забыты. Воскресить в памяти декортикацию легких хирургам пришлось во время второй мировой войны из-за огромного количества людей, поступавших в больницу с ранениями грудной клетки. Проведение декортикации легких вошло в широкую хирургическую практику для лечения травматических гемо и пиотораксов.

 

А в 1954 году Л. К. Богуш в России  начал применять этот метод для лечения туберкулеза. Далее эта методика в 1959—1961 годах получила развитие в работах Л. С. Громовой, а в 1970 году в работах В. Н. Наумова.

 

Название этой операции не всегда отражает всю суть того, что происходит во время нее.

С помощью изучения существующих морфологических данных можно выделить два вида операций на плевре. Если хирургическое вмешательство, необходимо для того, чтобы освободить легкого от сковывающего его панциря, то для подобного вида операций название «декортикация легкого» может быть сохранено. Если же хирургическое вмешательство нужно для удаления всего плеврального мешка, то целесообразно назвать подобный вид операции термином «плеврэктомия», который употребляется всеми отечественными авторами.

 

Все патогенетические изменения в стенках плевральной полости, которые требуют проведения плеврэктомии или декортикации легкого, могут быть вызваны проходящим в организме реактивно-воспалительным процессом, обусловленным наличием в полости воздуха при прохождении лечебного или спонтанного пневмоторакса, или же воспалением, полученным  в ходе контактного или лимфогематогенного распространения туберкулезного поражения, достигшего полости плевры. Если все патогенные изменения вызваны реактивно-воспалительным процессом, то у пациента развивается  панцирный плеврит. Этой же причиной может быть обусловлено и  возникновение эмпиемы, однако она появляется лишь при повторном инфицировании плевральной полости. Из-за воспаления, вызванного распространением туберкулезного поражения, возможно возникновение экссудативного плеврита, который в последствие может перейти в гнойный, или первичной эмпиемы плевры.

 

В большинстве случаев лечить подобные заболевание можно лишь хирургическим путем. В настоящее время операции на плевре продолжают оставаться одним из оптимальных вариантов лечения легочного туберкулеза.

 

Довольно сложно судить о состояния коллабированного легкого, особенно если плевра резко утолщена из-за панцирного плеврита или эмпиемы.

 

При возникновении множественных очагов заболевания в легком дальнейшее прохождение процессов рубцевания может спровоцировать развитие множественных склеротических изменений в легочной ткани, которые станут мешать ее расправлению. Если такие очаги расположены в подплевральной области, то они могут способствовать образованию интимных сращений между кортикальными отделами легкого и плеврой, что может затруднить и даже сделать невыполнимым проведение операции по декортикации легкого.

 

Следует помнить, что в коллабированном легком могут находиться активные туберкулезные фокусы, бронхоплевральные свищи или необратимые вторичные изменения, для устранения которых требуется резекции более или менее значительных участков легочной ткани.

 

Только во время прохождения самой операции визуально и нальпаторно можно точно оценить эти изменения. Поэтому в работах ряда авторов сказано о невозможности предсказания изменений в легочной ткани и результатов операции по декортикации до ее проведения.

 

Однако при использовании комплекса различных методов в ходе дооперационного обследования пациента можно получить некоторые данные в этом направлении.

 

До проведения операции можно определить такие данные как : толщина панциря на легком, объем коллапса легкого, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, форма и размер остаточной плевральной полости. Для выявления которых пациенту необходимо сделать продольные и поперечные томограммы грудной клетки, обзорные прямые и боковые рентгенограммы, задокументировать подвижность его ребер и диафрагмы, а также подвергнуть его многоосевой рентгеноскопии. Если в ходе изучении полученных данных будет обнаружено наличие достаточно отчетливой границы между легким и плеврой, то можно говорить о положительном исходе операции по декортикации легких. А если в результате проработки полученных данных будет установлено интенсивное затемнение легкого у плевры, то это может говорить о наличие плеврогенного склероза у пациента, которое может повлечь за собой возникновение технических трудностей при проведении операции или привести к невозможности ее выполнения.

 

У некоторых пациентов с помощью проведения дооперационных исследований удается зафиксировать очаговые и полостные изменения в легочной ткани.

 

С помощью проведения бронхоскопии можно увидеть рубцовые стенозы бронхов, которые мешают расправлению легочной ткани в соответствующих им отделах.  Если при проведении бронхоскопии было зафиксировано  выделения гноя из просвета какого-либо участка бронхиального дерева, то это дает косвенное основание полагать, что в легочной ткани имеются бронхиальные свищи малого калибра или бронхоэктазы.

 

Чтобы более детального изучить бронхи, врачи применяют бронхографию с использованием водорастворимых контрастных веществ.

 

Проведение бронхографии может дать информацию о наличие искривлений, деформаций, перегибов и сближений бронхиальных ветвей. Подобные изменения зачастую появляются из-за коллапса и в той ли иной мере устраняются в процессе расправления легкого.

 

Также с помощью бронхографии можно выявить бронхиальные свищи и изучить ход свищевого канала. Дополнить данные о местонахождении и размерах остаточной плевральной полости можно с помощью плеврографических снимков, сделанных в вертикальном и горизонтальном положении. Однако не стоит забывать, что контрастное вещество не всегда может попасть в места в области реберно-диафрагмальных синусов, так как стенки этой полости зачастую сращены между собой, не зря данные области признаны самыми труднодоступными для хирургов.

 

Используя ангаопульмонографию в предоперационной диагностике, вы сможете получить косвенные данные о состоянии легочной паренхимы. Однако данный вид исследования не даст вам информации о степени сохранности капиллярной сети на периферии легкого. Точно такие же данные можно получить при сканировании легких.

 

Однако, не смотря на широту данных, полученных с помощью комплексного использования всех диагностических методов, они не дают полного представления о коллабированном участке под эмпиемой в легком. Поэтому зачастую вопрос о возможности легких к расправлению и о возникновении необходимости резекции какого-либо участка легочной ткани можно решить только во время прохождения операции. В некоторых случаях операция на плевре может стать технически невыполнимой задачей уже после открытия операционного доступа, в таких ситуациях требуется оперативные изменения запланированной процедуры. Однако, чем тщательнее хирург придерживается данных дооперационных исследований и разработанных показаний к операциям, тем реже возникают подобные случаи.

 

Медицинскими показаниями к проведению декортикации легкого являются

 

- основное показание - односторонний панцирный плеврит на ранних стадиях его образования, без эмпиемы, без обнаруженных деформации и иммобилизации в той половине грудной клетки, где он расположен;

 

- односторонний панцирный плеврит с соблюдением предыдущих условий с выявленными незначительными патологическими изменениями в подлежащем легком является показанием для проведения операции по декортикацию с параллельным осуществлением одномоментной частичной резекции легкого;

 

 - односторонний панцирный плеврит с соблюдением условий основного показания и при обнаружении ограниченных патологических изменений в противоположном легком, при котором нужно провести поэтапное двустороннее вмешательство — декортикацию с частичной резекцией на одной и другой стороне;

 

- двусторонний панцирный плеврит на ранних стадиях развития, при котором принято проводить  двустороннюю последовательную декортикацию, а при выявлении сочетания этой  патологии с небольшими изменениями в легочной паренхиме необходимо провести одномоментную декортикацию вместе с одно или двусторонней частичной резекцией.

 

Медицинскими показаниями для проведения плеврэктомии являются:

 

- длительно существующий односторонний панцирный плеврит;

 

- односторонняя туберкулезная эмпиема плевры, возникшая вследствие лечения искусственным пневмотораксом  или получившая осложнения из-за спонтанного пневмоторакса;

 

- сочетание вышеперечисленных показаний с ограниченными патологическими изменениями в подлежащем легком  в виде очагов, свищей, казеом и каверен;  

 

К медицинским показания для проведения плеврэктомии с одномоментной частичной резекцией относятся следующие:

 

- выявленная первичная односторонняя эмпиема на ранней стадии;

 

- длительно существующая первичная односторонняя эмпиема плевры, которая относится к относительным показаниям.

 

Проведение  двусторонней последовательной плеврэктомии необходимо при выявлении двусторонней эмпиемы плевры без поражения легких.

 

Необходимость проведение одномоментного вмешательства корригирующего характера, которое нужно для уменьшения участка гемоторакса, в виду невозможности проведения дооперационной оценки возможности расправления легкого решается во время операции уже после осуществления декортикации легкого. Подобного рода операция необходима в том случае, когда расправившееся после ликвидации панциря легкое не заполняет весь участок гемоторакса. К одномоментным корригирующим операциям на плевре относится  торакопластика и перемещение диафрагмы.

 

Общие противопоказания к проведению операции на плевре аналогичны с противопоказаниями к другим торакальным хирургическим вмешательствам.

 

К противопоказаниям со стороны коллабированного легкого относятся:

 

- стеноз главного бронха, который делает невыполнимой задачей расправление легкого;

 

- множественные и распространенные патологические изменения в легочной ткани, которые могут служить показаниями для удаления всего легкого;

 

- многолетний панцирный плеврит,  возникший после пневмоторакса, в результате чего данное хирургическое вмешательство является технически невыполнимой задачей и легочная ткань признается нерасправимой.

 

Индивидуально рассматриваются противопоказания, касающиеся патологий контралатерального легкого. Необходимо помнить, что расправление коллабированного легкого увеличивает функциональные резервы и в большинстве случаев обеспечивает возможность проведения активного хирургического вмешательства на другой стороне.

 

Проведение хирургических вмешательств на плевре не имеет противопоказаний по возрасту пациентов.

 

К мероприятиям по подготовке больных к операциям на плевре относятся местные манипуляции и общие процедуры, целью которых является улучшение состояния больного.

 

До принятия решения о проведении операции нужно провести аспирационное лечение с использованием плевральных пункций, которое поможет установить наличие или отсутствие экссудата и его характера. Если у пациента было выявлено наличие эмпиемы плевры, то до проведения операции следует стремиться сделать полную санацию экссудата и устранить последствия интоксикации. Для этого через день пациентам делают пункции плевры, проводят промывания полости антисептическими растворами и вводят в нее антибиотики в соответствии с полученными показателями анги-биограммы экссудата.

Пункции следует делать толстой иглой под местной анестезией с 0,25% раствором новокаина. Экссудат следует аспирировать по замкнутой системе, не позволяя воздуху просачиваться в плевральную полость. Для этого на иглу надевают специальную резиновую трубочку.

 

Протеолитические ферменты необходимо ввести в плевральную полость для разжижения экссудата и оставить их в полости на следующие 24-72 часа. Данный метод применяется на основании общеизвестного свойства этих элементов - способности к ликвидации некротические массы (гноя, фибрина), при этом не оказывая никакого влияния на жизнеспособные ткани.

 

Для улучшения состояния и укрепления организма пациента во время этих процедур нужно параллельно делать переливания крови и белковых растворов.

 

Некоторым пациентам при наличии необходимых показаний в предоперационном периоде проводят общую противотуберкулезную химиотерапию. При этом подбор препаратов  для ее проведения, основывается на данных антибиограммы экссудата.

 

Для каждого пациента сроки предоперационной подготовки индивидуальны.

 

Так те больные, которые не имеют инфицированного содержимого в плевральной полости и чувствуют себя удовлетворительно, могут быть прооперированы сразу после завершения обследования. А те больные, организм которых ослаблен и при обследовании которых были выявлены не поддающиеся санации экссудаты, требуют  более длительного и углубленного лечения. 

 

В тех случаях, когда затягивание консервативного лечения может привести к дальнейшему ухудшению состояния пациента, операция может быть сделана без проведения предоперационной санации плеврального экссудата. При проведении подобных операций в тот момент, когда хирург получает доступ к париетальной стенке мешка эмпиемы, он надсекает ее и аспирирует гной отсосом. После чего стенки эмпиемы обрабатывают 10% настойкой йода при помощи тупфера на корнцанге, для предотвращения риска инфицирования операционного поля.

 

Накануне дня операции всем пациентам делают пункцию плевры с как можно более полным очищением полости от ее содержимого. Это необходимо, чтобы на операцию пациент попал с пустым плевральным мешком. Целью проведения этой процедуры является профилактика инфицирования операционного поля во время осуществления операции.