Туберкулез. Ру

 • хронический экссудативный (панцирный) плеврит;

• хроническая односторонняя эмпиема плевры.

Показания к операции: невозможность расправления легкого и облитерации плевральной полости после 3-4 месяцев неэффективного лечения.

Операции:

• плеврэктомия с декортикацией легкого;

• торакопластика, торакомиопластика;

• плевропневмонэктомия - при сочетании с кавернозным процессом на стороне поражения.

Противопоказаниями к хирургическому лечению больных туберкулезом легких являются:

1. Сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность II-III степени при выраженной коронарной недостаточности или свежих очаговых изменениях на ЭКГ.

2. Выраженный амилоидоз внутренних органов с функциональной недостаточностью печени и почек.

3. Выраженное истощение.

4. Обширное двухстороннее поражение легочной ткани (поликаверноз, диссеминация).

5. Наличие сопутствующих заболеваний необратимого характера (выраженный атеросклероз, деменция, тяжелые формы диабета, гипертонии и т.д.).

6 Диффузный гнойный трахеобронхит III степени.

7. Второй триместр беременности.

 

В наши дни никого не терзают сомнения, что хирургическое лечение туберкулеза легких, не на поздней стадии, когда антибактериальная терапия уже бессильна, когда организм уже устойчив к лекарственным препаратам, когда компенсаторные и функциональные возможности организма понизились, и это стало единственной мерой, нет, хирургическое вмешательство должно быть своевременным.

Также часто слышна фраза, что есть возможность сделать операцию с наименьшей степенью риска. Но для хороший врач-фтизиатр будет нуждаться в ориентирах динамичного процесса. Разговоры о том, что своевременное применение хирургической операции будет считаться в период основного курса лечения, необоснованны.

Хирургическое вмешательство считается предпочтительным в стабилизационной фазе туберкулезного процесса, когда бактериальная популяция находится на низком уровне.

Когда сочетаются признаки  активного воспалительного процесса с постоянным массивным бактериовыделением и клинические симптомы прогрессирования состояния болезни, констатируется фаза обострения.

Если неблагоприятный иммунобиологический фон удается ликвидировать, наступает стадия относительной стабилизации.

Ремиссионная  стадия, или стадия «затишья» может констатироваться как туберкул без распада, пневмосклероза, крупных очагов и т.д.

Своевременность операции напрямую зависит от стадии туберкулезного процесса. Но если присутствует любая хирургическая форма туберкулеза, в большинстве случаев проявляется морфологическая активность специфического процесса. Отсюда важно определять степень активности с клинической оценивающей точки зрения, ведь все оценки стадий воспалительных процессов делятся на категории – клинические и морфологические.

Морфологические категории активности выражены в оценке тканевых, местных реакциях. В такой категории процесс должен проявляться анатомически отграничено. В большинстве случаев клинические и морфологические оценки прогрессивности туберкулеза не совпадают. Обратное развитие местного воспалительного процесса при фиброзно-кавернозном туберкулезе отстает от общих клинических критериев активности. Поэтому вывод о проведении длительной антибактериальной подготовки, чтоб уменьшить морфологическую реакцию, делается формально. Характер морфологической реакции при интенсивной химиотерапии не является оценкой подготовленности больного к операции.

Самым главным критерием будет клиническая стадия туберкулеза и оценка бактериовыделения. Временным противопоказанием послужит совокупность обостренной клинической стадии и большого бактериовыделения. Благоприятный прогноз для хирургического вмешательства будет при стадии относительной стабилизации в купе с отсутствующим бактериовыделением.

Вывод – своевременное хирургическое вмешательство  устанавливается комплексом, в котором учитывается клинико-морфологические критерии, стадии процесса и распространенности, фактором бактериовыделения, динамики процесса, устойчивости к лекарственным препаратам и выраженные фиброзные изменения в легких.

 

Раннее хирургическое вмешательство позволяет снизить риск торакальных операций у больных с первыми признаками болезни. По результатам исследований М.И. Перельмана, больные инфильтративным туберкулезом имеют особенный клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости. Бактерицидная активность и динамичность показателей, которой позволяет делать эффективные прогнозы АБТ в некоторых стадиях. В таком случае целесообразное хирургическое вмешательство обоснованно назначается на ранние сроки.

В литературных изданиях часто можно встретить упоминания о опыте хирургического вмешательства при специфическом процессе с неблагоприятной инфильтративной атипичной формой. При этом не во всех случаях рекомендовано проводить операции при инфильтративном туберкулезе после 4,5 месяцев АБТ или подвергаться хирургическому вмешательству не пройдя перед этим курса химиотерапии. Но рентгеновские показатели при таком виде туберкулеза легких на материале резекций показывают, что встречаются формы, которые сильно преобладают казеозно-некротическими изменениями над перифокальной зоной воспаления. Морфологическое отличие от туберкулом можно обнаружить лишь при микроскопическом исследовании. Трудности диагностики в определении инфильтрата и туберкуломы также возникают и при округлых и бронхолобулярных формах заболевания. В таком случае химиотерапия малоэффективна, а хирургическое вмешательство является целесообразным решением проблемы.

М.И. Перельман заслужил также внимание своим предложением об оперировании туберкулом легких в стадии стабилизации, не используя дооперационной АБТ. Он изучил множество результатов таких операций в различных больницах с ошибочными предоперационными диагнозами, обычно когда дело касалось периферического рака легких. Послеоперационное лечение антитуберкулезными препаратами не вызывало обострения болезни. А из-за отсутствия лабораторных и клинико-рентгенологических проявлений активных процессов при туберкуломе легких не исключается морфологическая высокая активность воспалительных реакций, поэтому больные со стационарным туберкуломом нуждаются в оперативном вмешательстве.

Исследования В.А. Григоряна и его соавторов показывают результаты хирургического вмешательства у больных туберкуломами, которые не получали перед операцией АБТ. И эти результаты ничем не хуже, если сравнивать с больными, которые применяли антибактериальную терапию до операции в течение полугода. Химиотерапия в послеоперационный период интенсивна и длительна. К тому же, патоморфологическое исследование удаленных препаратов в половине случаев выявляет МБТ, когда до операции это выявлялось лишь у восьми процентов больных. Такой факт доказывает, что больные туберкуломом  являются разносчиками вирусов, и лечение таких форм туберкулеза становится обязательным. Разработка методов дооперационной интенсивной терапии для больных прогрессирующей и трудноизлечимой формой туберкулеза легких является актуальной задачей.

От активности специфического процесса а некоторой степени зависит исход хирургического лечения при фиброзно-кавернозном теберкулезе легких. Больные, оперированные в стадии стабилизации, в сравнении со стадией прогрессирования, отмечают меньше специфичных плевролгических осложнений. Перед операцией важно достичь стабилизации процесса, благодяря проведению интенсивной подготовки.

Результаты исследований О.Т. Титаренко и его соавторов показывают, что при существенной сочитаемости использованных оценок  уровня альбуминемии и активности церулоплазина, при дооперационной подготовке, достигается точность прогноза до 83 процентов улучшений самочувствия больного фиброзно-кавернозным туберкулезом. Отсутствие улучшений отмечают лишь те больные, у кого низкое содержание альбумина в крови и высокая концентрация церулоплазмина.

Помните, что исследования Ю.М. Репина всего около 27 процентов больных отсутствует признак вторичного иммунодефицита. Остальные больные, поступившие на хирургическое лечение при прогрессирующем туберкулезе легких, имеют клеточное звено специфического иммунитета. Такие пациенты были резистентны к дооперационному курсу химиотерапии. Поэтому рекомендуется совмещать этиотропную терапию с иммунокоррекцией.

Если химиотерапия для больного с казеозными фокусами и инструкциями в легких становится бесперспективной, то хирургическое вмешательство просто необходимая мера. Хороший фтизиатр должен уметь делать прогноз клинической перспективы каждому больному, уметь различать степени болезни, которые влекут изменения в планах лечения,  и определять надобность хирургического лечения. Своевременное оперативное вмешательство в определенные сроки должно выполняться по воле фтизиатра и сопровождаться контролем протекаемости болезни во время проведения химиотерапии. Это достигается при совокупной работе терапевтического и хирургического отделения, с постоянным участием хирурга в процессе лечения. Своевременно оперированные больные отмечают высокий показатель выздоравления, благодаря малому распространению процесса и низкому проценту вмешательства. Летальный исход при несвоевременных операциях встречается в 3,5 раза чаще.

Основной метод  лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких именно хирургический. Метод интенсивной антибактериальной терапии способствует лишь стабилизации воспалительного процесса перед операцией и длится не более трех месяцев.

При повторном проявлении симптомов деструктивного туберкулеза закрыть полости возможно лишь половине больных, даже если используется массивная полихимиотерапия. Таким больным рекомендовано проходить хирургическое лечение намного чаще, чем больным, у которых туберкулез выявлен впервые. При рецидиве деструктивного туберкулеза назначается консультация в первые три месяца после установления диагноза. Рецидивный туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, нежели впервые выявленный.

Итак, неотъемлемая часть полного излечения туберкулеза легких не что иное, как хирургическое лечение.

Для снижения количества постоперационных осложнений, уменьшения прогрессивности болезни и повышения эффективности оперативного вмешательства, до и после операциии применяется метод интенсивной антибактериальной полихимиотерапии.

По некоторым причинам каждодневная пероральная химиотерапия имеет искаженный фармококинетикой характер, и является не бактерицидной, а бактериостатической. Каждый третий больной испытывает трудности при проведении такой процедуры. Это обусловлено сопутствующими заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы.

Известно также, что у половины пациентов выявляется сильный инактиватор ГИНК, такова особенность генетики людей европейского типа.

Плохая всасываемость желудочно-кишечного тракта, ацетиляция печени, взаимодействие белков крови с изониазидами и преодоление клеточных барьеров МБТ влияют на усваимость изониазида при применении его внутрь в мизерных дозах. Отсюда, бактерицидный уровень получается выше, чем концентрация самого активного противотуберкулезного препарата в месте контактирования с МБТ (например, в полостях распада).

Чтобы повысить эффективность дооперационной подготовки к стадии лечения хирургическим методом применяется внутривенная бактерицидная полихимиотерапия. Она делается два раза в сутки с интервалом процедуры ввода химиопрепаратов I-II в 8-9 часов, за счет чего подавляется вся микробактериальная популяция, идет преодоление  порога устойчивости микробактерий к лекарственным препаратам, снижается интенсивность воспаления в очаге специфического поражения. Усиление эффекта антибактериальной химиотерапии при дооперационном лечении и уменьшение его срока достигается  созданием двух наивысших точек концентрации препаратов (ГИНК) и их продолжительности в течении суток, а также доставкой к микробактериям химиопрепаратов самой высокой концентрации бактерицидности и использованием только тех препаратов, которые этими бактерицидными свойствами обладают в наибольшей степени.

Рассмотрим схему внутривенной интенсивной полихимиотерапии.

Утром, после приема пищи, больной принимает пиразинамид. Его суточная доза расчитывается как 25 мг на килограмм веса больного. По-прошествии двух часов с приема пиразинамида, больному ставят капельницу  с раствором изониазида.  Продолжительность этой процедуры около часа, расчет происходит на один килограмм веса 15 мг препарата, интервал ввода препарата составляет 60 капель в минуту. Раствор также содержит физиологический раствор хлорида натрия (200 мл), 1 грамм аминогликозида (S,K,A), гепарин (5000 единиц), гидрокортизон 2,5 % (2 мл), 1% АТФ (1 мл), 5% витамины группы В6 (2 мл) и 10% аскорбиновая кислота (6 мл). гидрокортизон могут заменить на преднизолон (30 мг).

По окончании этой процедуры больному в ту же вену ставится капельница с раствором рифампицина ( 0,45-0,6 г) на 200 мл 5% глюкозы. Скорость ввода препарата также 60 капель в минуту. Витамины группы В1 и В12 по 1 мл вводятся внутримышечно.

По-прошествии 9 часов со времени первой капельницы больной внутривенно получает ципрофлоксацин (400 мг) и 10% изониазид внутримышечно (5 мл)

Улучшение структуры дооперационной подготовки стало достижимо при использовании метода двухразового внутривенного ввода химиопрепаратов, благодаря чему более 80 % больных отмечают заметное улучшение самочувствия уже после первого месяца. Оптимальной при диструктивных формах туберкулеза будет считаться предоперационная подготовка с применением химиопрепаратов внутривенно на протяжении полутора-двух месяцев.

Как считает Г. И. Лукомский: "Операцию нельзя понимать как результат неудачного исхода консервативного лечения. Наоборот, удача последнего, расцениваемого как предоперационная подготовка - серьезная предпосылка к снижению операционного риска для тех, кому вмешательство окажется необходимым".

Хочется еще раз напомнить, современная полихимиотерапия идет как основа  хирургического вмешательства и является одним из этапов комплексного лечения. Лечебная программа после своевременного вмешательства только начинается, ведь курс лечения противотуберкулезными препаратами необходимо поддерживать еще в течении года, а следующие два-три года прием препаратовосуществляется по весенним и осенним курсам, не меньше двух месяцев на каждый. Ведь как говорил Н.Г. Стойко: "если лечение туберкулеза легких никогда не начинается операцией, то операцией и не заканчивается лечение туберкулезного больного".

Исследование О.Е. Шалаева и соавторов показывало возможности оперативного применения хирургического лечения, при котором самочувствие людей, болеющих туберкулезом легких, улучшалось по всем параметрам. Самым тяжелым периодом в послеоперационной стадии будет первый месяц, это происходит из-за издержек болевого синдрома и истощения иммунной системы организма. Для того, чтобы реалибитироваться как можно быстрее физически, эмоционально и социально, требуется разработка тактики на первые полгода-год послеоперационного периода.

Эпидемия туберкулезных заболеваний на Украине была, и остается в наши дни актуальной проблемой. Увеличилость распространение запущеных и деструктивных стадий болезни, отсюда и статистика заболеваемости выявляет большие показатели. Поэтому лечение туберкулеза легких в тяжелой форме с помощью хирургического вмешательства является наиболее актуальным методом.

В нашем обследовании принимали участие 162 человека, которые подвергались операции в период с 1984 по 2004 год. Лечение их проходило специализированном отделении больницы «Фтизиатрия» города Днепропетровска. 24 женщины и 138 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет с осложненой степенью деструктивного туберкулеза легких распределялись на 4 группы.

В первой группе было 22 человека, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, в стадии осложнения легочного кровотечения, сопутствующегося отхаркиванием крови. Из наших источников следовало, что хирургическому вмешательству подверглось чуть больше пяти процентов больных туберкулезом фиброзно-кавернозной фазы с кровотечением в легких.

В 12 процентах случаев кровотечение в легких является причиной летальных исходов, поэтому нужно считать такие показатели заниженными. По этой причине, и в силу временного улучшения состояния после консервативной терапии некоторые больные отказываются от хирургического вмешательства.

Если отталкиваться от степени распростронения туберкулеза и сопутствующих осложнений в виде интенсивного кровотечения, восемь человек подвергались пневмонэктомии, двум больным удаляли часть легкого, в обоих случаях было по одному летальному исходу. Учитываем такую радикальную операцию, как резекция легкого, которая позволяет достигать улучшения самочувствия и устранения причин кровотечения. Но такой метод стоит применять лишь при временной остановке кровотечения, либо после обследования больного ( рентгенограмма, общий анализ крови, фибробронхоскопия).

С целью излечения повсеместного деструктивного туберкулеза с осложнением в виде кровотечения в легких используется пневмонэктомия, кторая включает два этапа. Сначала делается трансстернальная трансперидикардинальная окклюзия ствола легочной артерии, затем, примерно через две недели, используя метод латеральной торакотомии, легкое удаляется полностью. В отдельных, экстренных случаях первый этап, трансстернальная окклюзия, за время около 20 минут позволит остановить кровотечение, и в период, пока оно не возобновится, выполняется второй этап операции.

Пятеро больных с повсеместным  метатуберкулезным циррозом и бронхоэктазами из-за легочных кровотечений испытывали экстренную  трансстернальную трансперикардинальную окклюзию артерии легкого. Если больному противопоказана пневмоноэктомия, то для гемостатики процесса рекомендуется перевязка легочной артерии.

Используя трансстернальную экстраплевральную окклюзию артерий и верхнедолевых бронхов, удалось устранить кровотечение в легких четырем больным с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез, с цирротизационными наклонностями.

Для двадцати человек лечение прошло успешно. Летальные исходы составили 16,7 %.

Бoльные с туберкулезом в перфoративной фoрмев количеcтве 76 человек cocтавили вторую группу. У каждого третьего больного, поcтупившего в фтизиоторкальное отделение, имелаcь та, или иная формаперфоративного туберкулеза легких. Более чем у полoвины больных при фиброзно-кавернозном туберкулезе oтмечался развитый пневмоторакc, пиопневмоторакc, гидропневмоторакс. Восемь человек имело форму туберкулеза  диссеминированную одностороннюю, еще восемь бульезно-эмфиземную, пятерo с очаговой формой, и трое с казеозно-пневматической. Такие осложнения, как хрoническая эмпиема, эмфизема, бронхиальный свищ, пневмоторакс с рецидивным характером, полностью разрушенное легкое или доля, становились причиной того, что использовался метoд торакотомии. Чаще всего вcтречающимcя мoрфoлoгичеcким cубcтратoм перфoрации оказывались казеозные очаги и буллы. На выбор метода лечения немаловажный фактор оказывала раcпрoстраненнocть туберкулезнoгo прoцеccа и состояние больного в целом.

При диагнозе туберкулеза с локальными деструктивными процессами, осложненными перфорацией легкого, десять человек получали сегментарные внутривенные инъекции, шесть человек лечилось лобэктомией, ушиванию казеозного очага или каверны подверглось три человека, другие три выполняли плевроэктомию с ущиванием свища, одному пациенту было произведено ушивание булл. Плохие результаты операций давались после ушивания очагов или каверн (один летальный исход и два осложнения).

Плевропневмонэктропия применялась для пятидесяти человек, с развитым после пневмоторакса или пиопневмоторакса осложнением эмпиемой плевры с хроническим характером при тотальном кавернозном поражении легкого. Из этого числа 28 человек с стабилизированной эмпиемой плевры, которая располагалась в заднебоковых отделах плевральной полости, применяло плевропневмонэктомию в один этап с переднебоковым доступом. Летальных исходов зафиксированно 6 %.

Для 8 человек, у которых мешок эмпиемы располагался в прикорневой зоне и массивных плевральных сращениях, использовали метод плевропневмонэктропии в один этап трансстернальным доступом.

Пятерым больным, у которых эмпиема плевры выявлялась с осложнениями, безуспешно провели санацию плевральной полости дренажным методом, поэтому дальнейшее лечение проходило в два этапа. На первом этапе лечения вскрывалась полость эмпиемы и создавалась торакостома. Приблизительно через два месяца наступал второй этап, при котором легкое удаляли полностью.

Еще пять человек с диагнозом хронического деструктивного туберкулеза со степенью осложнения казеозной пневмонией с перфорацией каверны и развитым пиопневмотораксом лечились в три этапа. Первым этапом была торакостомия, на втором этапе проводили трансстернальную трансперидикальную окклюзию иртерии или бронха, на последнем, третьем этапе проходило полное удаление легкого, и ушивалась торакостома.

По-прошествии полутора-одного месяца с окончания второго этапа лечения самое время выполнять плевропневмоэнктомию. Практически все больные, у которых бронх или артерия подвергались трансстернальной окклюзии, отмечали ухудшение воспалительного процесса в ателсктазированном легком. Срок развития такого процесса составил в среднем полтора месяца, в сравнении с его отсутствием – около недели.

В итоге статистика летальных исходов после операции показывала 11,8 %. Из девяти смертельных исходов три пришлось на причину несостоятельности культи главного бронха.

Третья группа состояла из 41 человека, с диагнозом хронического прогрессирующего повсеместного одностороннего туберкулеза легких, в осложненной форме каверн в легочной паренхиме, а также циррозом, бронхоэктазом и фиброзом. Лечение проходило методом пневмонэктомии. Среди всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, такая запущенная стадия имеется у 4,1 % больных.

При жестких морфологических необратимых изменениях в легких и полной бесперспективности консервативных методов лечения, разрушенное легкое является осложнением при туберкулезе и без хирургического вмешательства тут не обойтись. Плевральные изменения в легких делились на три вида -  поликавернозно-цирротические, кавернозно-цирротические, апневматозио-цирротические. Причем некоторые специфические очаговые изменения во втором легком не рассматриваются как проблема для проведения хирургического вмешательства, потому, что в большинстве случаев эти изменения имеют свойство рассасываться и уплотняться.

Методом переднебокового доступа пневмонэктомия применялась для десяти больных, оставшимся 31 больному в лечении применялся трансстернальный подход. Использовалось три варианта – трансстернально-трансмедиастинальный, трансстернально-интраплевральный и трнсстернально-трансперидикальный. При правосторонних процессах и выраженных рубцово-спаечных изменениях в корне легкого наибольшее предпочтение отдавалось трансстернально-трансперидикальному методу. Летальные исходы были в трех случаях. По клиническим меркам эффективность операций составила 87 %.

Четвертая группа состояла из 21 больного, устойчивого к лекарственным препаратам, и заключалась в лечении деструктивного, в большинстве случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза. Первичная лекарственная устойчивость отмечена в 48,3% случаев, при этом устойчивость к 1 антибактериальным препаратам составляла 11,6%. Кроме того, полирезистентность МБТ к изопиазиду и рифампицину имелась в 61% случаев.

Всего было выполнено две пневмонтэктомии, три семиреберных торакопластик, две сегментэктомии и четырнадцать  операций лобэктомии. Итого 21 человек. После операции на протяжении трех-четырех месяцев каждый больной, находясь на стационарном обследовании, продолжал лечение чувствительной химиотерапией. После операции лишь у одного человека выявилось осложнение, летальных исходов не было вовсе.

Все эти исследования показали, что деструктивный туберкулез легких встречается часто, и его распространение растет, а современные химиотерапевтические методы дают положительный результат на выздоровление лишь  в чуть больше половины случаев. Такие осложнения, как пневмоторакс, кровотечения, острое прогрессирование, устойчивость к лекарственным препаратам, эмпиемы, при туберкулезе органов дыхания дают все основания для безоговорочного направления в специализированные фтизиатрические клиники и хирургического лечения болезни. Ведь если учесть, что все больные были обречены, то хирургическое вмешательство при таких осложнениях туберкулеза показывает большой процент эффективности по клиническим меркам. Все эти наблюдения также показывают, что, несмотря на высокий анестезиологический риск таких операций, хирургический метод как единственный способ продлить жизнь очень себя оправдывает.

При том, что сейчас растет число впервые заболевших туберкулезом людей, большую тревожность доставляет тот факт, что 30 % таких больных имеют деструкцию легкого. Cтруктуру забoлеваемoсти туберкулезoм oрганoв дыхания в Днепрoпетрoвcкoй oблаcти за пocледние деcять лет cлoжили таким oбразoм, чтo ее 50,5 % cocтавили бoльные c инфильтративным туберкулезoм, 25 % - c диccеминирoванным и 20-22 % -c oчагoвым туберкулезoм легких. Это означает, что за это время деструктивные и остропрогрессирующие формы туберкулеза с быстрой протекаемостью процесса и расплавлением легочной ткани значительно возросли в распространении. Это привело к тому, что число больных с перфоративными формами туберкулеза легких, таких как пневмоторакс, пиопневмоторакс и пиопневмоторакс, возросло.

Удельный вес бoльных с перфoративными фoрмами туберкулеза легких среди кoнтингентoв бoльных фтизиoтoракальных oтделений Днепрoпетрoвскoй oбласти (ДОККЛПО "Фтизиатрия" и ГТД №2 г. Кривой Рог) в 1995-2004 гг. сoставлял 24-28%, тo есть каждый третий пoступивший на лечение вo фтизиoхирургическиe стациoнары был бoльнoй с тoй или инoй перфoративнoй фoрмoй туберкулеза. Средняя статистика показывает, что специальные фтизиатрические отделения, рассчитанные на 75 мест, за год принимают от 50 до 90 больных туберкулезом с перфорацией легкого. Летальных исходов примерно 25 %.  Наиболее частой причиной летального исхода становится легочно-сердечная недостаточность, менее смертей происходило при прогрессировании туберкулеза, а также таких осложнений, как пиопневмоторакс и эмпиема плевры. Все это показывает, насколько актуальна сейчас такая проблема заболевания.

Было изучено 226 результатов лечения больных с туберкулезом в перфоративной форме, которые находились на лечении вo фтизиoтoракальнoм oтделении ДОККЛПО "Фтизиатрия" с 1998 по 2004 гoды. Из этого числа было 93 % мужчин, 7 % женщин. Больные трудоспособного возраста (20-50 лет) составили 68 %; больных до 20 лет было 18,2%, старше 50 лет -13,9%. Больные с пневмотораксом составили 44,2% (100 человек); с гидропневмотораксом - 36,7% (83 человека), с пиопнев-мотораксом - 11,9% (27) и 7,2% (16) больных было с хронической эмпиемой плевры с бронхиальным свищом. Среди больных с перфоративными формами туберкулеза легких 80,9% составляло больных с пневмотораксом  и гидропневмотораксом (с летальностью 22,5%)- Больные с пиопневмотораксом и перфоративной эмпиемой плевры отмечались в 19,1% случаев. Общая статистика летальных исходов дает 33 %.

Плевральная пункция с манометрией, физикальные исследования и рентгенография являются основными методами диагностики. Тораскопический метод не имел применения. 27 % обследований больных  выявляли наличие сопутствующей патологии – алкоголизм в хронической стадии, наркомания, кахексия, гепатит и ВИЧ – инфекция.

Различные легочно-плевральные осложнения с наличием газового синдрома коллапса легкого в любой степени подлежит обобщающему термину «перфоративная форма туберкулеза легких».

Всего выделено несколько форм перфоративного туберкулеза:

- гидропневмоторакс (пневмоплеврит);

- пневмоторакс (закрытый, открытый, напряженный);

- хроническая эмпиема плевры с бронхиальным свищом.

- пиопневмоторакс.

Из всего списка перфоративных форм туберкулеза легких 44,2 % (сто человек) составляют больные с пневмотораксом. Чаще всего такое осложнение встречалось при фиброзно-кавернозном туберкулезе (39 %) и диссеминированного в стадии инфильтрации и распада МБТ (38 %). Больные, поступающие в клинику в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести 80,9 %. Поздняя госпитализация, например, когда с момента перфорации прошло более трех дней, отмечена в 74,8 % случаях. Пневмоторакс, как первое проявление туберкулеза отмечен у 15 % больных. Лечение больного начиналось с пункции плевры, потом проходили этапы аспирации газа и экссудата. После того, как была сделана пункция, плевральную полость дренировали. В основном, 81 % случаев, использовался монодренажный метод, в остальных случаях приходилось прибегнуть к полидренированному методу, когда в плевральную полость вводилось одновременно или последовательно несколько дренажей. Метод полидренирования используется, если пневмоторакс имеет напряженный характер, а также, если в плевральной полости обнаруживается газ и экссудат. Исход операции напрямую зависел от стадии туберкулеза. Для больных с очаговой формой туберкулеза, силикотуберкулезом, большими остаточными изменениями все операции прошли успешно. А в группе, состоящей из больных с распространенными формами туберкулеза, летальных исходов было 34 %.  Дренажный метод позволял расправить метод и достигать положительного эффекта у 30 % больных с распространенной формой болезни, а если поражения были менее распространенные, улучшения наблюдались у всех. Из-за осложнения в виде торакоцистоза 43 % больных не удалось расправить легкое. В радикальном хирургическом вмешательстве нуждалось 17 % больных. Обычно это были люди с односторонним фиброзно-кавернозным или диссеминированным туберкулезом. Стабилизация плеврального легочного воспаления составляла основу дооперационной подготовки, продолжительностью два-четыре месяца. В первые 3-4 дня от начала перфорации оперировано пять больных с диссеминированным туберкулезом легкого. Напряженный характер пневмоторакса и невозможность расправления легкого с помощью дренажного метода в течение двух-трех суток становилось показанием к экстренной торакотомии. Распад подплеврального  некротического очага для всех случаев служил причиной перфорации и стойкого коллапса. От прогрессирования эмпиемы плевры и сердечно-легочной недостаточности два человека умерло после операции. Всего в этой группе клиническая эффективность хирургического лечения составила 59 %.

К развитию эмфиземы легких, которая приобретает черты иррегулярной в виде буллозио-дистрофических изменений в зонах специфических изменений и викарных вздутий приводит увеличение распространенности воспалительно-склеротических и деструктивных изменений у больных с длительно текущими формами. Причиной  развития перфоративной формы туберкулеза легких, но с протеканием плеврального процесса более благоприятным, чем при перфорации казеозного очага у таких больных становится разрыв буллы.

Гидроторакс представляет собой пневмоторакс, осложненный экссудативным (серозным или серозно-фиброзным) плевритом. Больных с таким диагнозом было 36,7 % ( 83 человека). Больные с диссеминированным (54,2%) и фиброзно-кавернозным туберкулезом (37,3%) составляли большинство, среди остальных форм туберкулеза с гидропневмотораксом. Очаговые и инфильтративные формы туберкулеза и пневмоплеврита выявлены у 20,4 % больных, для которых пункционное лечение и торакоцентез оказали 100 % эффективность.

Если сравнивать группы больных с распространенной формой туберкулеза, осложненной пневмотораксом и гидропневмотораксом, то выясниться, что наличие серозного и С1фозно-фиброзного экссудата у больных с перфоративными формами туберкулеза легких особо не имеет влияния на прохождение лечения и его исход.

В итоге, в группе больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, при пневмотораксе наилучшего эффекта добилось 48,7 % человек, а при гидропневмотораксе 48,7 %. Летальные исходы в первом случае происходили в два раза чаще. Не обошли вниманием и тот факт, что у 10,2 - 22,5% больных легкое расправить не удается, но они выписываются из стационара либо отказываясь от операции по собственному желанию, либо за нарушение больничного режима. Таких больных просто необходимо активно привлекать на хирургическое лечение.

Пиопневмоторакс не рассматривается как самостоятельная морфологическая форма туберкулеза, ведь, по сути, это осложнение деструктивного туберкулеза легких, которое обнаруживается у 27 больных (11,9%). В десяти случаях такому осложнению подверглись больные диссеминированным туберкулезом, на фиброзно-кавернозных больных пришлось 17 случаев. Лечение таких тяжелых форм затруднительное, расправить легкое удалось лишь трем больным (11,1 %), подготовленных к плевропневмонэктомии пятеро человек, прооперированно двое. Общий исход положительности лечения низок, всего 18,5 %, летальных исходов 48 %.шансы на успешное лечение практически отсутствуют, если в купе с двусторонним туберкулезом легких, кахексии, анемии и сопутствующей патологии выявляется острое гнойное воспаление в плевральной полости в результате прорыва каверны или казеозно-некротического очага. Дополнительной мотивацией к проведению хирургического вмешательства служит наличие перфорации у больных- с односторонним туберкулезом, как при фиброзно-кавернозной форме, так и диссеминированной с распадом. Дренажный метод при двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе является лишь средством симптоматической терапии, а наличие газового синдрома в 70 % случаев считается лишь термином.

Мы располагаем опытом 50 плевропневмонэктомий у больных с повсеместным поражением легкого, с осложнением эмпиемой плевры хронического характера, развитой после пневмоторакса или пиопневмоторакса. У 32 больных, с  эмпиемой плевры, находящейся в стабилизированной стадии и располагающейся в заднебоковых отделах, испытывали плевропневмонэктомию в один этап переднебоковым доступом (6 % летальных исходов). 8 больных, у которых мешок эмпиемы располагался в прикорневой зоне и массивных плевральных сращениях, использовали одноэтапный метод плевропневмонэктомии с трансстернальным доступом. Пятеро больных при выраженной эмпиеме плевры, после безрезультатной санации плевральной полости дренажным методом, применяли двухэтапное лечение. Первым этапом было вскрытие полости эмпиемы и создание торакостомы, второй этап наступал по истечении полутора-двух месяцев и заключался в полном удалении легкого. Еще пятеро с деструктивным туберкулезом в хронической стадии, осложненным перфорированной каверной с развитым пиопневмотораксом и казеозной пневмонией, применяли лечение в три этапа. Сначала делалась торакостомия, затем трансстернальная трансперикардинальная окклюзия легочной артерии и главного бронха, последний этапзаключался в удалении легкого с последующим ушиванием торакостомы.

Летальных исходов после операции выявлено 11,8 %. Из девяти умерших у трех причиной летальности стала несостоятельность культи главного бронха.

В итоге, по результатам наших источников, на современном этапе эпидемии туберкулеза на Украине каждый третий больной, поступивший во фтизиоторакальное отделение, имеет ту или иную форму перфоративного туберкулеза легких. За год среднее число больных в таком отделении достигает 30-40 человек, с длительностью лечения примерно в три с половиной месяца. Смертность среди больных туберкулезом в перфоративной форме достигает 25-30%.

Торакотомию ранней стадии лучше считать исключением, чем систематическим подходом, ведь она обоснована лишь у больных с перфорацией напряженного характера.

Весомой причиной для ранней торакотомии при наличии активного туберкулезного процесса, сопряженного зачастую с иммунодефицитом и полимиорезистентностью не может служить при наличии крупного бронхиального свища, полное разрушение доли или всего легкого, рецидивный характер пневмоторакса. Наличие гнойно-резорбтивной интоксикации, гнойно-некротического экссудата, развернутой клинической картины эмпиемы плевры должны побуждать к проведению полутора-двухмесячных мероприятий, направляемых на стабилизацию плевролегочного процесса и общее улучшение состояния больного.

В недалеком будущем для лечения туберкулеза перфоративных форм будет развиваться такое направление, как видеотораскопия.

Все показания для хирургического вмешательства при туберкулезе легких в общем виде можно привести к такому виду, о котором будет написано далее.

Одним из основных факторов, который ограничивает эффективность противотуберкулезной терапии, является лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. Первичная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам варьирует от 25 до 50 %. У больных хроническим туберкулезом легких частота резистентности МБТ колеблется в пределах 70-80%. Применение антибактериальной терапии показывает очень низкий уровень эффективности, особенно при мультирезистентности: заживление каверн при res HR - 53,3 %, а при res-HRS -40,9 % [4, 7, 8].

Всем известно, что хирургическое вмешательство позволяет повысить положительный суммарный эффект лечения на 30-50% [5, 6, 9, 10 11]. Тот опыт, который уже имеется в лечении туберкулеза при лекарственной устойчивости МБТ, показывает актуальные и возрастающие серьезные проблемы и трудности. Среди хирургических контингентов больных бактериовыделителей отмечается практически повсеместное распространение лекарственной устойчивости МБТ с повышением порога резистентности к основным препаратам. Вопросы сроков и интенсивности предоперационного лечения больных с лекарственной устойчивостью МБТ нуждаются в детализации, хирургическая стратегия их ведения, а также улучшение непосредственных и отдаленных результатов. Целью работы становится оптимизация хирургического лечения больных с резистентным туберкулезом легких.

Чтобы установить значимость дополнительного фактора риска, которым является резистентность МБТ, в настоящей работе представлен анализ результатов лечения 113 больных в возрасте от 18 до 57 лет, перенесшие различные операции на легких и грудной стенке по поводу туберкулеза в ОККЛПО "Фтизиатрия" в период с 1998 по 2004 годы. Соотношение мужчин и женщин было 4,4: 1. Больных с туберкуломами легких было 29 (25,6 %) и с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких - 84 (74,4 %) человека. Все они были бактериозы делителями по результатам исследования мазков мокроты и по результатам посевов. Причем лекарственная устойчивость  МБТ была установлена у всех больных этого исследования. Результаты хирургического лечения подвергались дифференцированному изучению в зависимости от характера Л У МБТ в 3 группах больных.

В первой группе было 23 человека (20,3 %) с ограниченными (7 туберкулом) и распространенными формами (16 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких) в купе с монорезистентностью. Наиболее вызываемым устойчивость МБТ препаратом в этой группе отмечался  стрептомицин - S (43,4 %) и изониазид - И (21,7 %). Менее всего устойчивость проявлялась к этамбутолу (Е) –(13 %) и пиразииамиду - Z (4,3 %). Все семеро больных с туберкуломами в сочетании с монорезистентностью выполняли типичные сегментарные резекции легких.  16 человек с фиброзно-кавернозным туберкулезом и монорезистентностью микобактерий акцентировались на применении пневмонэктомии и плевропневмонэктомии (8), лобэктомии (6) и торакопластики (2).

Вторую группу составляло 37 человек (32,7 %) с полирезистентностью микобактерий туберкулеза. Людей с туберкуломами легких было 13 (35 %), у остальных была фиброзно-кавернозная форма туберкулеза - 24 (65 %). Среди всего спектра полирезистентности МБТ больше всего устойчивость отмечалась к HS (40,5 %) и HSE (16,2 %). Устойчивость к RS и KS регистрировалась в 8,1 % случаях. У 13 больных с туберкуломами легких в восьми случаях были выполнены сегментарные резекции и у 5 больных - лобэктомия. Состав оперативных пособий у 24 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с полирезистентностью отмечался большим разнообразием: лобэктомии -11, пневмон-и плевропиевмонэктомии - 6, сегментэктомии - 5, торакопластики - 2.

Третья группа была самой большой, ее составляло 53 человека (47 %)больных туберкулезом  с мультирезистентностью МБТ. Эта группа делилась на две подгруппы. В одной подгруппе устойчивость HR сочеталась с резистентностью к остальным препаратам основного ряда – 33 человека (62,3 %).

Типовой ситуацией мультирезистентности были HR + SE (70 %) и HR + S (18Д %).

Вторая подгруппа состояла из больных, чья мультирезистентность обуславливалась устойчивость HR и сочеталась с резистенткостью к препаратам второго ряда – 20 человек (37,7 %). Наиболее часто встречались HRES + К (15 %) и HRES + KCs (10 %). Больных с туберкуломами легких варианта HRES было 7 человек и 2 больных с устойчивостью HR + резервные препараты. Это наглядно показало, что больные с туберкуломами легких в 31,1 % случаев имеют мультирезистентность МБТ.

Из 44 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с мультиустойчивостью преобладающим видом резистентности оказывался HR + SEZ – 26 человек (30,9 %), и у 18 больных (21,5%) HR + резервные препараты. Девять больных с туберкуломами и мультирезистентностью МБТ выполняли 8 сегментарных резекций и 1 лобэктомию. Если учитывать среднюю распространенность процесса, между больными фиброзно-кавернозным туберкулезом с мультирезистонтностью, больше всего было выполнено лобэктомий (16), пневмонэктомий (8) и торакопластик (8). Сегментэктомия в такой клинической ситуации не является типичной (всего 4 случая).

Если распределить все методы лечения больных туберкулезом легких в сочетании с лекарственной устойчивостью МБТ, то получится следующее. 27 пневмонэктомий и плевропневмонэктомий (23,9 %), 43 лобэктомий и билобэктомий (38,1 %), 29 сегментэктомий (25,6 %) и 14 лечебных торакопластик (12,4 %). 10 человек (8,8 %) подверглось удалению доли легкого в сочетании с интраплевральной или экстраплевральной корригирующей торакопластикой.

Преимущественно в выполнении радикальной анатомической резекции легкого в объеме сегмента заключалась рациональная хирургическая тактика (в 72,4 % при туберкуломах и в 9,5 % - при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Удаление доли легкого (в 41,7 % при ФКТ и в 27,6 % - при туберкуломе).Удаление всего легкого (в 32 % при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Если удаление легкого было противопоказано (16,7  %)при фиброзно-кавернозном туберкулезе использовалась лечебная экстраплевральная торакопластика (5- или 7-реберная).

Всем больным (за исключением 7 больных с туберкуломами легкого и монорезистентностью) на протяжении полутора-одного месяца до операции проводилась интенсивная внутривенная полихимиотерапия. Что позволяло достичь преодоления порога устойчивости, а также максимального снижения популяции микобактерий и активности специфического воспаления.

Далее будет приведена общая схема интенсивной полихимиотерапии.

После утреннего приема пищи больной принимает пиразинамид в суточной дозе 25 мг на килограмм массы тела. По-прошествии  2 часов после приема пиразинамида внутривенно ставится капельница  со скоростью 60 капель в минуту, в течение  часа больному вводится изониазид 15-20 мг на килограмм массы тела (как правило, 10 мл 10 % раствора) в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. В этот же раствор добавляется 1 г аминогликозида (S,K,A), 2 мл 2,5 % гидрокортизона или 30 мг преднизолона, 5000 ед. гепарина, АТФ 1% - 1 мл, витамины  группы В 5% - 2 мл и аскорбиновая кислота 10 % - 6 мл.

Когда заканчивается капельница с изониазидом, в ту же вену вводят со скоростью 60 капель в минуту 0,45-0,6 г рифампицина, растворенного в 200 мл 5% глюкозы. Витамины  группы B1 и В12 по 1 мл вводят внутримышечно.

По-прошествии 9 часов после первой капельницы, больному вводят изониазид 10 % - 5 мл внутримышечно и выполняют внутривенное вливание 400 мл ципрофлоксацина или 500 мл левофлоксацина. Изониазид, независимо от данных устойчивости к нему, вводится в обязательном порядке в дозе 15-20 мг на килограмм массы тела больного внутривенно. С нашей точки зрения, такой химиотерапевтический подход позволят преодолеть порог устойчивости и подавить размножение юных штаммов МВТ. Остальные препараты подбираются индивидуально с учетом данных чувствительности каждого больного.

Все больные проходят лечение по единой хирургической стратегии, которая предусматривает наиболее возможное снижение активности микобактериальной популяции и специфического воспаления в дооперационном периоде, а следом выполнение рационального хирургического вмешательства и продолжение интенсивной химиотерапии в периоде после операции

Если проанализировать дооперационную интенсивную внутривенную полихимиотерапию, то анализ покажет, что лекарственная устойчивость МБТ, которая определяет тяжесть и активность специфического процесса, имеет непосредственное влияние на эффективность подготовки. 10,6 % больных оперировалось в состоянии некупируемой активности процесса в каком-либо виде мультирезистентности МБТ. В таких случаях показания к операции не подлежали обсуждению, ведь метод химиотерапии не давал бы никаких результатов. В остальных случаях дооперационная внутривенная полихимиотерапия позволяла добиваться ликвидирования основных признаков прогрессирования процесса, и операция проходила при минимальной активности процесса.

За счет создания двух пиков концентрации препаратов (ГИНК) и пролонгации их на протяжении суток, доставки к микобактериям химиопрепаратов в наивысшей бактерицидной концентрации,  и использовании препаратов, обладающих бактерицидным действием, в процессе дооперационного лечения и сокращение его сроков  достигалось повышение интенсивности антибактериальной химиотерапии.

Метод двухразовых внутривенных иифузий химиопрепаратов позволил улучшить структуру дооперационной подготовки и достигнуть в среднем за месяц лечения улучшения самочувствия у 89,4 % больных. Для больных деструктивными формами туберкулеза эффективным методом предоперационной подготовки будет внутривенная химиотерапия. Срок такой подготовки месяц-полтора месяца.

Анализирование частоты и характера осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от вида лекарственной устойчивости МБТ, показывает, что с усложнением характера лекарственной устойчивости МБТ возрастает и количество осложнений. Более чем в половине случаев  рассматриваются инфекционные плевролегочные осложнения, такие как эмпиема остаточной плевральной полости с бронхиальным свищом. Большинство послеоперационных осложнений фиксируется у больных с мультирезистентностью МБТ (18,8 %). А наиболее сложный вариант возникает у больных с разновидностью устойчивости по типу HR + резервные препараты.

Из 20 больных, подвергшихся оперированию, осложнения выявились у 4 человек (20 %). Летальных исходов было три (2,6%), произошедших именно у мультиустойчивых больных, которые в этой группе составляли 5,7 %. Интегрально при мультирезистентности HRSE и HRS (30 человек), послеоперационные осложнения составили также 20 %, со смертностью в 3,3%.

Количество осложнений при мультирезистентности оказалось в 3,3 раза выше, чем у больных с монорезистентностью. При полирезистентности вообще не отмечено осложнений. Это объяснялось значительным выбором препаратов резерва. Фактор влияния лекарственной устойчивости МБТ по типам резекции проявляется неодинаково. Среди 29 сегментарных резекций (8 -при фиброзно-кавернозном туберкулезе и 21 - при туберкуломе) осложнения развились у 4 человек(13,8 %), причем смерть одного больного с HRSEZ и KCfEtRb наступила после резекции S1+2 и 7-реберной торакопластики, что привело к развитию эмпиемы плевры и прогрессированию процесса. Применение типичных резекций при лекарственной устойчивости МБТ неэффективно.

Проведенные 43 лобэктомии выявили осложнения лишь у 2 человек (4,6 %). Стоит отметить что в этих случаях резекции комбинировались по типу доля + сегмент. Не вызывали осложнений лобэктомии в сочетании с корригирующей интраплевральной  или экстраплевральной торакопластикой. 27 пневмонэктомий, выполненных преимущественно у больных с полирезистентностью  и мультирезистентностью, дали 7,4 % летальных исходов.в этом составе больных для 7 случаев применялась плевропневмонэктомия и в двух случаях- заключительная пневмонэктомияЛетальные исходы фиксировались у больных с HRSE и HRESK. Непосредственные результаты хирургического лечения в зависимости от лекарственной устойчивости МБТ показывают, что интегральный показатель выздоровления без осложнений составляет 88,5 %.  Наименьший уровень осложнений(80 %) у больных с резистентностю HR + резервные препараты. Также в 7% случаях выздоровление было достигнуто при госпитальном этапе лечения после ликвидации осложнений и ряда повторных операций. Кумулятивный показатель послеоперационных летальных исходов составил 2,6 % и полностью состоял из больных с HR + резервные препараты. Малый хирургический риск выявлялся у больных туберкулезом в относительно стабилизированной стадии процесса и олигобациллярности при эффективной дооперационной подготовке с использованием интенсивной внутривенной полихимиотерапии.

Послеоперационная реабилитация больных с устойчивостью МБТ заключалось в продолжение проведения в течении полутора-одного месяцев интенсивной внутривенной полихимиотерапии с учетом чувствительности МБТ. Потом больные переводились в лечебно-терапевтические отделения,  где в течение года проходили стационарное контролируемое лечение. В основном оно заключается в применении не менее 3-4 препаратов с сохраненной чувствительностью (3KEtZOfCsJEtOfCs). По данным различных авторов [1, 5, 6], рецидивы туберкулеза после хирургического лечения больных с лекарственной устойчивостью МБТ наблюдаются с частотой от 11 до 18,4 % и в основном на втором и шестом году наблюдения.

Сроки наблюдения за оперированными больными с лекарственной устойчивостью МБТ от 2 до 7 лет. За это время фиксируется 12,5 % случаев рецидивов. После операций по поводу казеозно-некротических фокусов их было в 3 раза меньше, чем при операциях при фиброзно-кавернозном туберкулезе (3,4 % и 11,9 % соответственно). Устойчивость к одному препарату привела к рецидивным последствиям 8,6 % больных, полирезистентность -  13,5 %, а мультирезистентность  МБТ  7,5 %. В дальнейшем было зафиксировано еще 4 (3,5 %) летальных исходов, которые составили полирезистентные больные.

Основываясь на данные этого анализа можно сделать следующие выводы.

1. Лекарственная устойчивость МБТ к 1-2 противотуберкулезным препаратам не влияет существенно на непосредственные и отдаленные результаты операций и может служить показанием к хирургическому лечению после 6-8 месяцев АБТ.

 

2. Больным, имеющим мультиустойчивость МБТ, массивное бактериовыделение, клиническую фазу обострения специфического процесса, необходимо проводить интенсивную внутривенную бактерицидную полихимиотерапию в течение полутора-одного месяцев для достижения олигоциллярности или абациллярности и снижения активности процесса.

 

3. Оптимальной хирургической тактикой является выполнение анатомических резекций по типу лобэктомий или пневмонэктомий. Сочетание лобэктомий с корригирующей интраплевральной или экстраплевралной торакопластикой гораздо больше влияет на улучшение результатов лечения, в том числе и на отдаленном этапе.

 

4. Наш опыт применения лечебной торакопластики у 24 больных с лекарственной устойчивостью МБТ, в том числе и с мультиустойчивостью, позволяет рекомендовать ее как эффективное средство, стабилизирующее туберкулезный процесс и ликвидирующее каверны.

 

5. Если у больного имеется лекарственная устойчивость типа HR + резервные препараты, хирургическое вмешательство имеет неблагоприятное прогнозирование и такие операции относятся к вынужденным.

 

6. Операции,  проведенные под защитой интенсивной внутривенной полихимиотерапии в дооперационном и послеоперационном периодах, обеспечивают в конечном итоге выздоровление 81,2 % больных при статистике смертности в 2,6 %. Частота прогрессирования туберкулеза в оперированном или противоположном легком в отдаленном периоде составляет порядка 10 % (с летальностью 4,5 %).

 

7. Все вышеизложенное позволяет шире рекомендовать хирургическое лечение у больных с лекарственной устойчивостью МБТ с учетом скрупулезно выполнения всех деталей хирургической стратегии их ведения. Раннее установление факта развития резистентности МБТ является поводом для консультации фтизиохирурга.