Основная характеристика заболевания - это каверна в легком с выраженным фиброзом в ее стенке, проявляемым  через 3-4 месяца после начального этапа формирования полости.

- Фиброзные каверны заживают только лишь в 4-5% случаев.

- Протяженность процесса варьируется от многосегментарного процесса до разрушенного легкого.

- Для стенок хронической каверны характерно трехслойное строение.

- Происходят грубые перикавитарные изменения  - это облитерация сосудов и бронхов, пневмосклероз, лимфангит с исходом в склероз, перибронхиальные и периваскулярные склерозы, бронхоэктазы и очаги-отсевы.

- Любое поражение бронхиального дерева - бронхоэктазы и дренажный бронхит.

- Моносегментарные малые каверны, размером  до 2 см.

- Полисегментарные средние каверны, размером от 2 до 7 см.

- Гигантские каверны – размер которых превышает  7 см - полисегментарные, тотальные, лобарные, с очагами- отсевами и цирротической деформацией.

 

Показаниями к проведению  хирургического лечения являются:

- обнаруженные каверны в легком или доле (множественные);

- обнаружение гигантской каверны;

- Обширная диссеминация, ателектаз, бронхоэктаз, рубцовый стеноз бронха каверны;

- легочные кровотечения, кровохарканье;

- начинающийся амилоидоз (протеинурическая фаза).

 

 Типы проводимых операций:

- пневмонэктомия;

- лобэктомия с торакопластикой;

- торакопластика.

Клиническая эффективность лечения достигает 85-90%.

За период с 1998 по 2004 годы торакальным отделением Днепропетровского облтубдиспансера проведено 156 оперативных вмешательств  у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

 

Лобэктомия проводилась  73 раза, при этом летальный исход составил 1,3%. Пневэктомии подверглось 47 пациентов, послеоперационная летальность составила 14,8%. Торакопластика, с летальностью 5%, производилась 20 пациентам. Послеоперационная летальность в совокупности составила 5,7%. 93% - клиническая эффективность лечения. Эти цифры несопоставимы с результатами у больных с хроническим туберкулезом, получаемыми при одной химиотерапии,  даже  в  случае одностороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Так как фиброзно-кавернозный туберкулез – это обобщающий термин, для лечения которого необходимо учитывать анатомическую протяженность и локализацию специфического процесса, длительность заболевания, активность воспалительных изменений и функциональные резервы всего организма. Это позволит достичь желаемого результата после хирургического вмешательства. Экстраплевральные торакопластики с апиколизом в последнее время применяются все чаще. Известно, что репаративные процессы в легком и  тенденция к его сморщиванию встречают сопротивление со стороны скелета грудной клетки. Цель экстраплевральной торакопластики – устранить это сопротивление. В результате процесса создания "моделированного торакса" уменьшается объем и коллапс легкого и происходит усиление репаративного процесса. Созданные в легком биомеханические условия, вследствие замедления лимфо- и кровообращения, благоприятствуют развитию и рубцеванию соединительной ткани. Основное достоинство применения торакопластики – это задержка и ликвидация прогрессирования процесса, создание условий для рубцевания каверны.

Если имеют место прогрессирующие формы легочного туберкулеза, то торакопластика может применяться для быстрой стабилизации. Эта процедура, в сравнении с пневмонэктомией, является органосохраняющей операцией.  При 7-реберной торакопластике эффективная вентиляция сохраняется во всех базальных сегментах, и справа - и в средней доле, что позволяет пациентам жить полноценной жизнью и заниматься физическим трудом. По мнению Н.Г. Стойко (1949), о результатах операции можно судить лишь через год после оперативного вмешательства. В условиях современной медицины  этот срок может быть сокращаен до полугода. Жизненная емкость легких после удаления пяти ребер уменьшается на 20%, после резекции семи ребер - на 27%. Спустя несколько лет после операции у 11% оперированных  больных отмечается признак  легочного сердца.

Все это  говорит о том, что необходимо с осторожностью относиться к показаниям к расширенной торакопластике у пациентов с самыми  распространенными формами туберкулеза легких, которые могут сопровождаться пониженными показателями внешнего дыхания и легочной гипертензиеи. Во время послеоперационного периода в течение полугода следует продолжить интенсивную внутривенную полихимиотерапию, так как, по образному выражению Н.Г. Стойко "торакопластика способна излечить только сам туберкулезный процесс в легком, но, при этом, не избавляя больного от туберкулеза".

Характеристики эпидемии туберкулеза в Украине - это большое количество лекарственно-устойчивых и распространенных клинических форм. Именно это затрудняет применение радикального резекционного метода хирургического лечения туберкулеза легких. Результаты антибактериальной терапии оставляют желать лучшего: закрытие каверн достигается лишь у 60-65% больных, а при химиорезистентных формах - у 40,4% пациентов. В этом случае выходом являются коллапсохирургические операции, и в частности, торакопластика.

Торакопластика с целью лечения туберкулезной каверны впервые была применена Quinke в 1888 году.  В 1890 г. Spengler предположил, что резецировать ребра необходимо не только над каверной, но и на большем протяжении. Этот же медик ввел термин "экстраплевральная торакопластика". Само же название операции "торакопластика" принадлежит Estlander (1879), который употребил этот термин, описывая свою операцию по поводу эмпием. Существенный вклад в учение о торакопластике внес Sauerbruch, который в 1911 г. разработал методику тотальной паравертебральной торакопластики. Методика Зауэрбруха была главенствующей в коллапсохирургии туберкулеза многие годы.

На территории Украины пионерами торакопластики были М. С. Субботин, Н.Г. Стойко, Ф.Ю. Розе, А.Г. Гильман, Г.Г. Горовенко, A.T. Киселев. До 60-х годов XX столетия этот метод являлся единственным из коллапсохирургических операций, позволяющей добиться  60% клинического эффекта. Частота применения методики в 1958-1960 годах в Украине составила 5-6% от общего количества фтизиохирургических операций. После внедрения в практику способа резекции легкого, торакопластика потеряла свою ведущую позицию в хирургии туберкулеза легких, а отношение к ней до сих пор весьма противоречиво. Некоторые авторы считают, что торакопластика в основном  - это резервная  операция при противопоказаниях к радикальным операциям. Данные В.Н. Наумова и его соавторов говорят о том, что показания к торакомиопластическим операциям достаточно широки, и в хирургической клинике ЦНИИ туберкулеза за прошлоое десятилетие подобные операции составили 14,37%.

Во время проведения нами собственного анализа произведенных операций торакопластики у 227 больных, прооперированных в 1982-2002 гг., оказалось, что мужчин среди них было 218 человека (96%), а женщин - 9 (4%), возраст варьировался от 20 до 56 лет. Правосторонние операции составили 102 пациента (44,9%), левосторонние -125 пациентов (55,1%). Различая характер туберкулезного поражения органов дыхания и вида торакопластики, все пациенты были распределены на 3 группы больных.

Первая группа включала в себя 52 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых были произведены лечебные торакопластики. При этом, учитывались и первичные, и комбинированные лечебные торакопластики. В первом случае первичная торакопластика выполнялась у 44 пациентов с односторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом, находящимся в фазе медленного прогрессирования или стабилизации при  небольшой каверне в верхней доле, и, при этом, у 3 пациентов  торакопластика была проведена в связи с рецидивом кровохаркания. Второй вариант при двусторонних кавернах - у 7 пациентов, при наличии лекарственной устойчивости к препаратам, использующимся при химиотерапии.

При первичной торакопластике объем в основном составлял пять ребер (59%) в сочетании с инвагинацией каверны по методике А.Х. Киселева (1952) и Г.Г. Горовенко (1958), и  апиколизом. Самым популярным видом первичной расширенной верхнезадней торакопластики считался способ Craf-Гильмана-Semb, который предусматривал полное удаление 2-3 верхних ребер и резекцию ребер дистальнее дна каверны на 1-2 межреберных промежутка или обязательную экзартикуляцию головок ребер.

Комбинированная торакопластика была выполнена у 8 (3,5%) больных в сочетании с перевязкой бронха, кавернотомией или кавернопластикой. Мы считаем, что показания к подобным комбинированным вмешательствам возникают при каверне, выходящей за пределы 1-2 сегментов, то есть больших или гигантских кавернах и при невозможности осуществить другие виды хирургического вмешательства. Случаи кавернотомии по методике Л.К. Богуша или кавериопластики, выполняемой по методике Nagaishi-Горовенко во всех случаях заканчивались 3-5-роберной торакопластикой.

Торакопластика корригирующая была выполнена у 105 больных (46,3%); при этом – зарегистрировано 27 случаев  резекции доли  легкого при фиброзно-кавериозном туберкулезе и интраоперационно установленной остаточной полости; или в отстроченном (78 пациентов) варианте - через 2-3 недели после резекции;  у больных с распространенным туберкулезом, в случае наличия очагов в других отделах легкого или  несоответствии объема гемиторакса и оставшейся части легкого, т.е. при уже сформировавшейся остаточной полости. Декостация (одномоментная) выполнялась в основном интраплеврально -  в объеме 2-3 ребер при переднебоковом подходе, или экстраплеврально в объеме 4-5 ребер при заднем подходе к элементам корня легкого при его резекции. Соответствующее решение о необходимости коррекции гемиторакса выполнением интраплевральной торакопластики было принято у 19 больных до операции, на основании клинико-рентгенологического исследования, а так же, предполагаемого объема операции. Для остальных 8 больных показаниями к одномоментной с резекцией торакопластике стали результаты, полученные во время операции, исходя из визуальных наблюдений и пальпаторного обследования больного. Основным условием выполнения интраплевральной торакопластики, независимо от объема, было максимальное удаление первого ребра по методике Л.К. Богуша (1953 г.). Больным  с хронической пострезекционной эмпиемой плевры 54 (23,8%) (2-я группа) выполняли торакопластику,  а также, этот метод использовали  при пара- или метатуберкулезной эмпиеме плевры 16 случаев (7%) (3-я группа). В случае ограниченной эмпиемы плевры после ее выздоровления пункционным методом или методом дренирования применялись одномоментные торакомиопластические операции, которые заключались в декостации, иссечении париетальной шварты, ушивании бронхиального свища. Одним из вариантов  торакомиоиластики в этой группе больных стала  методика Лимберга-Ванштейна-Геллера для паравертебральной локализации остаточной полости, или операции Киршнера-Малаховой в случае переднего и верхушечного расположения полости эмпиемы. При суб- или тотальной протяженности туберкулезной эмпиемы плевры (в 6-ти случаях) применялась  этапная торакомиопластика по Л.К. Богушу (1947 г.), предварительно применялось широкое вскрытие и оздоровление плевральной полости.

35 случаев тотальной эмпиемы плевры возникли после пневмонэктомии, при этом у 26 больных эмпиема плевры была осложнена бронхиальным свищом. Этапные торакопластики были выполнены 8 больным, а 18-ти пациентам  произведена трансстернальная или трансплевральная реампутация культи главного бронха.  В этих случаях торакопластика была  завершающим этапом операции при специфическом характере эмпиемы плевры.

Резецируемые ребра колебались в количестве от 5 до 9 штук. После произведения резекции ребер вскрывалась остаточная полость и отсепаровывались межреберные мышцы с сосудами. В случае утолщения  париетальной плевры над полостью, она или удалялась целиком, или иссекалась ее фиброзная часть. Процедура мышечной пластики реампутированной культи чаще всего выполнялась межреберным лоскутом на питающей ножке.

Лечебная самостоятельная торакопластика выполнялась у 28% больных. Кровопотеря при 5-реберной торакопластике составила 505±3,4 мл. Чаще всего из интраоперационных осложнений отмечалось вскрытие плевральной полости и нарушение целости каверны. Подобные осложнения ликвидировались в ходе операции путем дренирования плевральной полости при травматическом пневмотораксе, или перевязкой долевого или сегментарного дренирующего каверну бронха. При этом, из 52 пациентов, перенесших торакопластику, у 4-х возникали различные осложнения в послеоперационном периоде: у одного -кровотечение и образование подкожной гематомы, у одного - остаточная экстраплевральная полость, и в двух случаях - частичное расхождение послеоперационной раны. Клинический эффект от  операции (ликвидация каверны и стойкое абациллпрование) в течение первого года после операции был отмечен у 48 прооперированных пациентов (92,3%). При этом, летальный исход наблюдался в 1,9%.

Торакопластика корригирующая, которая выполняется одновременнно с резекцией легкого или вторым этапом,  применялась в 46,3% случаев. Основным  показанием к выполнению корригирующей торакопластики является наличие активных туберкулезных очагов в оставшихся сегментах прооперированного легкого (56,5%). При этом, у 33% больных коррекция гемнторакса выполнялась в связи со значительным объемом резекции легочной ткани, а у других 10,5% больных  - являлась последствием выраженных эмфизематозных изменений оставшихся сегментов резецированного легкого или лекарственной устойчивости МТБ. Интрапловральная торакопластика в объеме 3-х ребер увеличивает время операции на 32±2,3 минуты, а объем кровопотери в этом случае увеличивается на 195±10,4 мл.

Во 2-й и 3-й группе больных характерным было развитие эмпиемы: при этом, пострезекцпонной (23,8%). Одномоментные повторные торакомиоплаетические операции выполнялись при ограниченной эмпиеме после ее оздоровления, и, как правило, у больных, которые перенесли  частичные резекции легкого в различные сроки после возникновения осложнений. Было прооперировано 29 больных с ограниченной эмпиемой плевры, из них  умерло 3 (10,3%). Главными причинами летального исхода были легочно-сердечная недостаточность (1 больной), аррозивные кровотечения (1 больной) и желудочно-кишечное кровотечение (1 больной). Клиническая эффективность операций составила 86,2%.

Самые большие сложности возникали при коллансохирургичсских операциях при условии тотальной - субтотальной эмпиемы плевры. Был прооперирован 41 больной, из них умерло 8 (19,5%). Причиной смерти была прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность при раневом истощении с амилоидозом паренхиматозных органов. При выполнении трансстернальной или трансплевральной реампутации культи главного бронха повышается положительный эффект операции, и торакопластика в этом случае выполняется только при установленном туберкулезном поражении плевры и при наличии МБТ в ее содержимом. Также, торакопластика сохраняет свое значение при односторонней туберкулезной эмпиеме с бронхоплевральным свищом (или без него), спонтанно развившейся, без предварительного искусственного пневмоторакса, или осложнившей пульмонэктомию с наличием противопоказаний к плевропульмоиэктомии или трансстернальной окклюзии культи главного бронха.

Учитывая вышеуказанное можно сделать вывод, что в условиях роста распространенных деструктивных и лекарственно устойчивых форм туберкулеза легких торакопластические операции составили 10,7% от числа всех фтизиохирургических вмешательств, при этом эти цифры следует считать недостаточными. Первичная или комбинированная торакопластика среди оперированных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом показана в 28% случаев, это способствует достижению клинического эффекта у 92,3% больных в течение первого года после операции. Интра- и экстраплевральная одноэтапная торакопластика с резекцией легкого при  распространенных формах туберкулеза в 3 раза снижает количество послеоперационных легочно-плевральных осложнений и реактиваций туберкулеза и предотвратить развитие эмпиемы плевры. Торакомиопластические операции показаны при различных фазах хронической метатуберкулезной или пострезекционной эмпиемы плевры. Часто они  носят одномоментный или этапный варианты выполнения.