Туберкулез. Ру

После резекции легкого, особенно после пульмонэктомии, когда требуется на значительном протяжении экстраплевральное выделение легкого, создается обширная раневая поверхность. Кровотечение из разрушенных сращений и мелких сосудов грудной клетки наблюдается всегда, даже при тщательно выполненном гемостазе перед зашиванием грудной полости. Кровотечение в полость признается патологией в тех случаях, когда у больного нарастают признаки кровопотери, но при этом экстравазат богат гемоглобином.

Скорость и объем кровопотери прямо пропорциональны опасности послеоперационных кровотечений. Кровотечение из мелких сосудов грудной стенки останавливается под влиянием гемостатической терапии или чаще всего самопроизвольно, однако при возникновении вторичного кровотечения из межреберных или бронхиальных сосудов по причине прорезывания скрепок, соскальзывания лигатур и др., то подобная тенденция к остановке не наблюдается.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, обычно свертывается, и в дальнейшем растворение этих сгустков наступает редко.

Образование кровяных сгустков зависит напрямую от скорости и объема кровотечения в плевральную полость. Если паренхиматозное кровотечение медленное, то свертывание сгустка может и не наступить, так как кровь, смешиваясь с экссудатом, удаляется при аспирации. Сгустки обязательно образуются при обильном и быстром кровотечении. Однако нередко при образовании сгустков часть крови все же не свертывается, оставаясь в жидком состоянии. До настоящего времени причина этого явления остается невыясненной.

Значительно осложняет состояние больного, особенно после операции удаления легкого, кровотечение в полость гемиторакса. Возникающую кровопотерю при этом трудно учесть и, соответственно, адекватно восполнить по времени и объему. Свернувшаяся кровь может оказывать давление на средостение, смещая его, тем самым провоцирует нарушения кровообращения по типу экстракардиальной тампонады.

Даже в случае, когда кровотечение остановилось без какого-либо дополнительного вмешательства и удалось справиться с вызванными им расстройствами, больному может угрожать нагноение свернувшегося гемоторакса. В подавляющем большинстве случаев наступает развитие эмпиемы, так как сгусток крови – это хорошая питательная среда.

Профилактикой внутриплевральных кровотечений является тщательный гемостаз непосредственно перед зашиванием грудной клетки. Дренаж при этом служит хорошим контролем над возможным кровотечением. В тех случаях, когда дренаж не был применен при зашивании  плевральной полости, диагностика внутриплеврального кровотечения основывается на клинической симптоматике (анемия), подтверждаемой лабораторным исследованием периферической крови и характере экссудата. Наилучшими диагностическими приемами считаются пункция плевральной полости и рентгенография грудной клетки. Однако пункция дает не всегда убедительные данные при свернувшемся гемотораксе.

Получение крошковатых сгустков в шприц свидетельствует о свернувшемся гемотораксе.

На рентгенограмме при образовании сгустка в плевральной полости видно затемнение (частичное или полное, тотальное негомогенное) в полости оперированного гемиторакса с уровнями жидкости и участками просветлений.

Несмотря на тяжесть состояния больного при непрекращающемся, длительном кровотечении в полость гемиторакса показана реторакотомия. Реторакотомию производят для остановки кровотечения и извлечения сгустков крови из одного и того же операционного разреза.

При свернувшемся гемотораксе тактика может быть различной. В некоторых случаях, прибегая к ежедневным пункциям из различных точек, вводя для растворения сгустка и для последующей его аспирации стрептокиназу, трипсин, фибринолизин, удается отмыть полость. При этом для профилактики нагноения в полость вводят антибиотики. Однако в большинстве случаев к успеху эти меры не приводят и лучше принять решение об оперативном вмешательстве с целью удаления свернувшейся крови при торакотомии. В отдельных случаях необходима ликвидация полости (торакопластика).

Множество исследований посвящено причинам развития бронхиальных свищей. В этих работах выделяется то один, то другой причинный фактор: способ обработки, дефекты техники,  форма, активность, длительность процесса в легких, состояние пересекаемого бронха и т. п. Следует понимать, что если свищ – не прямое следствие нарушения технических требований операции, то его образование зависит от сочетания причин, а не от только одного фактора.

Появлению бронхиальных свищей предшествует чаще всего недостаточное расправление оставшихся отделов легкого и образование остаточной полости, а иногда – эмпиема, клинически выраженная, в этой полости. Такие бронхиальные свищи являются результатом вторичной несостоятельности культи бронха, вследствие мацерации в остаточной полости экссудатом (гноем).

Реже первичная несостоятельность культи бронха возникает посредством имевшегося процесса на месте пересечения бронха в слизистой оболочке, приводя к отторжению швов.

Первичная несостоятельность провоцирует образование свища в тех случаях, когда швы на культе прорезаются раньше, чем оставшиеся отделы легкого полностью развернутся, и наступит организация соединительной ткани вокруг культи. При этом по причине поступления через образовавшийся свищ воздуха возникает вторичная полость с развитием затем вторичной эмпиемы. Поэтому так важно погружение в остающуюся легочную ткань культи бронха или плевризация ее.

Следует помнить, что повреждение во время операции поверхности легкого может привести к нарушению целости бронхиол и в дальнейшем к формированию бронхиолярных свищей и эмпиемы.

Необходимо безотлагательно принять решение о применении дополнительного хирургического вмешательства в случае образования эмпиемы и бронхиального свища.