Туберкулез. Ру

 В последние годы стали встречаться своеобразные формы фиброзно-кавернозного туберкулеза, которые клинически характеризуются постоянным прогрессированием с полной нечувствительностью к антибактериальным препаратам, а также несмотря ни на какие терапевтические воздействия. Общее состояние у таких больных характеризуется как тяжелое, наблюдается высокая степень интоксикации, а также явная устойчивость к действию антибактериальных препаратов. Распространенный в легких процесс сопровождается, обычно, выраженными нарушениями функций кровообращения и дыхания токсино-инфекционного характера.

До недавнего времени фаза некупируемого обострения туберкулезного процесса превращала больных в неизлечимых инвалидов, которые обычно считались для хирургического лечения не показанными.

Здесь говорится не про обычное обострение, для которого характерно волнообразное течение фиброзно-кавенозного туберкулеза. Мы говорим о неуклонном прогрессировании болезни по типу перманентно протекающей вспышки, не глядя, на длительную комбинированную непрерывную антибактериальную терапию.

Если мы детально изучим клинику и патоморфологию резецированных легких при такой картине, то сможем выделить по тяжести клинической картины, а также по распространенности и патоморфологическим особенностям протекающего процесса, 4 группы больных.

К первой группе можно отнести больных с ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом, которые прошли длительное лечение без выраженного эффекта, и прооперированные в фазе обострения. У большинства из таких больных объем резекции будет составлять лишь долю легкого.

Ко второй группе отнесем больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, который выходит за пределы одной доли, при наличии нескольких каверн, а также рассеянных очагов диссеминации. Операции у большинства таких больных выполнены уже в объеме пульмонэктомии.

К третьей группе будут относиться больные, которые страдают прогрессирующим туберкулезом, у которых в цирротически измененном легком, началось образование свежих полостей распада. Такие больные имеют, в большинстве случаев, длительный анамнез заболевания от 5 до 10 и более лет, периодические вспышки в котором чередовались компенсированным состоянием. Но вот последнюю вспышку, которая началась от 7 до 12 месяцев ранее, унять уже не получилось. Таким больным полностью удаляют пораженное легкое.

Больные с прогрессирующим деструктивным туберкулезом, который осложнен развитием массивной пневмонии в еще более пораженном легком, относятся к четвертой группе, которая представляет особый интерес.

Клинические проявления и характер процесса кардинально отличаются от обычного прогрессирования. У этой группы больных из анамнеза отмечено, что у них в начале заболевания был определен инфильтративный туберкулез с распадом и бациловыделением. Однако, даже длительное, комбинацией препаратов, антибактериальное лечение приводило только к временному улучшению. Так что, к моменту своего поступления в хирургическую клинику, больные эти уже стали тяжелыми госпитальными больными. Специфическое поражение бронхов у них вызывает надсадный, изнуряющий, упорный кашель, к тому же, с выделением большого количества мокроты, в которой содержится наряду с микобактериями туберкулеза и поливалентная патогенная микрофлора.

На стороне основного поражения, при рентгенологическом исследовании легкого, у них определяется несколько каверн, которые различны по структуре и величине. Весь фон состоит только из инфильтративно-пневмонических изменений, которые захватывают все легкое. Такая клинико-рентгенологическая картина позволит нам предположить наличие пневмонии. Выраженные очаги, а иногда и небольшие каверны видны и в противоположном легком. У этой группы больных невозможность купировать прогрессирующую пневмонию с помощью современной комплексной химиотерапии является, пожалуй, отличительной особенностью течения туберкулеза.

Такая клиническая картина может напомнить, как протекал туберкулезный процесс в финальной стадии в до антибактериальную эпоху, что всегда заканчивалось смертельным исходом.

Если учитывать неуклонное прогрессирование этого, так своеобразно текущего туберкулезного процесса, при его полной индифферентности к проводимым терапевтическим мероприятиям, то единственно реальной возможностью, даже учитывая крайнюю клиническую тяжесть, помочь этим больным, является лишь хирургическое вмешательство, хотя при этом степень риска операции чрезвычайна.

 

Рентгенограмма легких больного Б В среднем легочном поле слева небольшая каверна.

 

 

Рентгенограмма грудной клетки того же больного, что и на предыдущем рисунке, через 4 мес. после начала химиотерапии. Значительное увеличение размеров каверны и инфильтрация окружающей легочной ткани.

 

Рентгенограмма грудной клетки того же больного, что и на рисунке выше через 8 мес. после начала химиотерапии. Система полостей в левом легком с обширной инфильтрацией легочной ткани.

 

 

Рентгенограмма грудной клетки того же больного, что и на предыдущих рисунках, через 4 года после пульмонэктомии слева. Правое легкое без патологических изменений.

 

У больных этой группы удаляют наиболее пораженное легкое. Именно удаление основного патологического очага позволяет при неуклонно прогрессирующем процессе добиться излечения у большей части этой особо тяжелой категории больных, которые ранее считались неоперабельными. Естественно, при аутоиммуноагрессивных процессах такой результат не мог бы быть получен. На данной фазе развития туберкулеза комплексная антибактериальная терапия является неэффективной. Вследствие перегрузки препаратами, которые подавляют естественные иммунные реакции, создаются условия для большего проявления бурной (активной) патогенности стафилококковой, а также другой неспецифической флоры, которая обычно не проявляет себя при туберкулезной инфекции. В этом и заключается объяснение состояния больных этой группы.

Далеко не всегда противопоказанием для хирургического вмешательства является клинико-рентгенологическая констатация деструктивного туберкулеза в фазе прогрессирования в случаях, когда он не поддается антибактериальной терапии. Так как в пораженном легком, на фоне подавления иммунитета, начинает развиваться неспецифическая или грибковая пневмония, которая становится непосредственной причиной смерти больного, то и отсутствие эффекта при энергичной антибактериальной терапии в условиях современных достижений хирургии, а также реаниматологии может, наоборот, послужить показанием для неотложной операции.

 

Хирургическое лечение больных туберкулезом единственного легкого

При туберкулезе наиболее обширным вмешательством является удаление легкого. Однако, радикальность пульмонэктомии при туберкулезе, несмотря на значительный объем удаленной легочной ткани, относительна, ведь заболевание может прогрессировать и в единственном оставшемся легком. Таким образом, от опасности контактного, лимфогенного или гематогенного распространения инфекции, не может защитить даже удаление легкого.

Не однообразен и генез образования каверны в оставшемся легком. В одних случаях начинается обострение очагов, которые были до операции, а в других, прогрессирование процесса начинается в прежде относительно интактном легком.

В литературе до настоящего времени имеются лишь считанные сообщения о хирургическом вмешательстве на единственном легком.

 

На снимке видна фиброзная каверна в верхней доле, оставшегося после операции, единственного правого легкого. Рентгенограмма легких больного М., сделанная после пульмонэктомии слева через 2 года.

 

 

Больной М.Была произведена резекция II сегмента правого (единственного) легкого. На данном рисунке представлена рентгенограмма легких через 10 лет. после резекции. Легочная ткань без выраженных патологических изменений. Видна цепочка танталового шва.

При туберкулезе единственного легкого можно рекомендовать на основании накопленного опыта применять по объективным показаниям различные типы вмешательства: кавернотомию, экстраплевральный пневмолиз, экономную резекцию, а так же селективную верхнюю торакопластику.

На единственном легком хирургические вмешательства могут быть показаны в основном больным с ограниченными процессами (каверны небольшого размера, казеомы). У подобных больных хирургическое лечение оправдано тем, что такой метод является единственным, который может позволить в сражении за жизнь больного рассчитывать на реальный успех. Ведь у этих больных исчерпаны уже все возможности антибактериальной терапии.

Тесным образом решение об операции при наличии единственного легкого связано с проблемой обеспечения минимальной дыхательной поверхности легкого, которая необходима для существования человека.

Необходимо сказать, что больные, у которых сохранено более 30% легочной ткани, достаточно хорошо адаптируются к дальнейшей жизни.

При возникновении пневмонии, несовместимой с жизнью, в оставшейся части единственного легкого возможен летальный исход, так как не остается даже минимального количества необходимой дышащей легочной ткани.