Туберкулез. Ру

 

Ортопраксия туберкулеза легкого была признана в 1891 года, когда Tuffie впервые осуществил конусновидную резекцию макушки легких  заболевшего туберкулезом.

В 1937 г. основоположник нашей фтизиохирургической школы Н.Г. Стойко писал: "Возможно в отсутствие преувеличения заявить, что недостает практически ни одной формы туберкулеза, при какой не имели возможности бы быть с выгодой использованы какие-нибудь хирургические вмешательства".

Им же были сформулированы главные характерные черты хирургии туберкулеза легких в сравнении с иными разделами хирургии. Изначально было состояние Квинке и Шпенглера об убеждении несквозного влияния на чахоточное легкое, что было органически сопряжено с ненастоящим пневмотораксом и торакопластикой. Н.Г. Стойко был разумно аргументирован способ прямого воздействия на каверну. "Ортопраксия туберкулеза легких имеется предпочтительно ортопраксия каверны", - писал он. Работами Ф.Ю. Розова, Н.Г. Стойко, Л.К. Богуша и многочисленных иных хирургов были заложены основательные базы хирургии туберкулеза легких, одним из главных основ которой представляется своевременность хирургического исцеления. С тех самых пор прошло много времени. Была изобретена фтизиохирургическая наука, сформулированы основные сведения и противопоказания к хирургическому исцелению, однако вопрос о том, когда же фтизиатры смогут выходить больного туберкулезом легких для хирургического шага исцеления, остается актуальым и сегодня.

В данное время, принимая во внимание с выросшие способности противобактериальной терапии, роль хирургии в излечении легочного туберкулеза, по мнению многих наших и иностранных авторов, значительно вырастает в тех моментах, когда морфологические конфигурации в легких приобретают неконвертируемый характер.

Возникает логический вопрос: когда же морфологические изменения в тканях, следует считать теснее неконвертируемыми и по какой причине?

Как известно, главным способом лечения туберкулеза легких является особая противобактериальная терапия. Нынешние режимы подобной терапии высокоэффективны, хотя способности ее имеют пределы.

Первопричины же недостаточной эффективности антибактериальной терапии разные. Так или нет, но у 20-25% впервые выраженных заболевших в легких остаются порядочные изменения - казеозные фокусы, конгломераты казеозных источников, каверны. Характерные черты кровоснабжения подобных болезненных образований усложняют большее влияние веществ на микобактерии.

В одно время выясняют условия для развития второстепенной лечебной стойкости МБТ и формирования пневмосклероза, хранится возможность обострения и рецидива туберкулеза. Чуть-чуть нарастающий процесс приводит к фиброзно-кавернозному туберкулезу, который, обычно, может быть излечен лишь хирургическим путем. Заживление фиброзных каверн выходит крайне редко: не больше чем в 5-6% ситуации. Именно в это время артротомия легких или пневмонэктомия вероятна только у 10-12% больных с фиброзно-кавернозными действиями. Только топорные неконвертируемые изменения легочной ткани приводят к присутствию противопоказаний у таких больных благодаря распространенности поражения и легочно-сердечной недостаточности. Следует считать любого умершего больного фиброзно-кавернозным туберкулезом как несвоевременно прооперированного, у кого хирургическая операция имела возможность стать увеличение процесса.

Абстрактным объяснением использования резекции легкого появилась причинно-следственной концепцией, принятой академиком Л.К. Богушем. Её суть, которая состоит в том, что с момента создания каверны в легком последняяя делается основным источником заразы и прогрессирования, и ликвидация каверны является основным в исцелении туберкулеза, и при полирезистентности возбудителя.

Формирование торакальной хирургии в годы после войны в Днепропетровской области берет свое начало с 1947 года и связано сначала с хирургией туберкулеза легких. Именно в 1947 году в Днепропетровске были созданы первые фтизиоторакальные отделения в диспансере по ул. Крутогорной,3  в диспансере по ул. Веревочной, 17 и в клинике по улице Кедрина, 55.

Первоначальным послевоенным управляющим фтизиохирургическим отделением на базе районного тубдиспансера был М.Н. Подольский, исполнявший в основном коллапсотерапевтические операции - торакокаустику, френикоэкзерез, торакопластику. Будущее формирование хирургическое отделение диспансера получило в 1951 году, когда в нем закончила работать боевой хирург Тарасова. Выпускница Днепропетровского ВУЗа (1938 г.) Е.З. Тарасова отработала в хирургии туберкулеза сорок лет и гармонировала яркую страничку в истории автокефальной средние учебные заведения фтизиоторакальных докторов. Е.З. Тарасова первой ввела в практику работы отделения операции экстраплеврального пневмолиза, торакопластику. После стажировки в больнице Н.М. Амосова с 1958 года Е.З. Тарасова начала применять резекции легких при туберкулезе.

Переломное воздействие на ход развития районной хирургии ощутил доктор Н.М. Амосов, который 28 июня 1958 года в диспансере по ул. Крутогорной выполнил 2 первых сегментарных резекции легкого. После подобных операций в филиале все чаще и чаще стали использовать бережливые резекции легких. Фтизиохирургическое отделение диспансера улучшало координационные формы работы, академические подходы. Повышалось число операций, увеличивался их размер и варианты. В данные годы в отделении трудили П.Б. Шельпук, А.О. Водяник, В.Ф. Кроткий, Г.В. Тяжельникова, В.Г. Дромант, И.И. Резник. С 1960 года в отделении появился собственный настоящий врач-анестезиолог К.В. Липский. Воспитанник М.М. Гринева К.В. Липский давал обеспечение анестезиологической помощи на абсолютно всех шагах ведения хирургических заболевших, одним из первых в области стал выполнять наркозные бронхоскопии больных туберкулезом установкой Фриделя.

В 1967 году по итогам работы фтизиохирургическое отделение диспансера было награждено первой государственной премией, присужденной за заслуги в развитии хирургии.

Огромный вклад в развитие областной хирургии привнес управляющий кафедрой лазаретной хирургии № 2 профессор Д.П. Чухриенко. Собственную первую резекцию легкого в диспансере Д.П. Чухриенко делал 21.05.58 г. сообща с Е.З. Тарасовой и П.Д. Шельпуком под интратрахеальным наркозом, который осуществлял помощник кафедры М.М. Гринев.

В дальнейшем резекции легких и торакопластики в диспансере проделывались под интратрахеальным наркозом при участии служащих кафедры госпитальной хирургии № 2 М.М. Гринева, И.С. Белоснежного, И.В. Добровольского, Т.Д. Коненковой. Под управлением доктора Д.П. Чухриенко был изобретен метод бронхоскопических изучений у больных туберкулезом в предоперационном периоде.

В развитии торакальной хирургии Днепропетровской области особенно большую роль играла активность и научные изучения профессионального доктора Р.К. Крикента. Начиная с 1955 года, в городе Днепродзержинске в госпитале для инвалидов Отечественной войны он начал выполнять первые резекции легких у больных туберкулезом под местной анестезией. С 1959 г., уже став доцентом кафедры госпитальной хирургии № 2 ДМИ, Р.К. Крикент совместно с Е.З. Тарасовой, А.О. Водяником проделал резекции легких у больных туберкулезом с одномоментной интраплевральной торакопластикой. Исполнение такой совместной операции даже в современных условиях представляет известные трудности и подчеркивает высокую квалификацию хирурга.

В 60-70-е годы в тубдиспансерах Днепропетровской области было развернуто 190 фтизиохирургических коек. Специальное хирургическое содействие проделывали 12 фтизиохирургов. По числу резанных больных туберкулезом легких в 1960-61 годах Днепропетровская область уступала только городу Киеву.

Одним из таких филиалов было хирургическое отделение городского тубдиспансера по ул. Веревочной , 17. Первым его заведующим был Д.Ф. Стеценко (1947 г.). С 1957 г. отделением руководил Н.И. Тылкин. Абитуриент Днепропетровского медицинского института (1941 г.), участник Большей Отечественной войны Н.И. Тылкин после войны трудился на кафедре эксплуатационной и топографической анатомии. С 1948 года он стал работать в хирургическом отделении инфекционной больницы. В 1956 г. Н.И. Тылкин выполнил первую удачную пневмонэктомию у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легких под местной анестезией в городском тубдиспансере. Вместе с ним работали такие доктора, как Н.М. Грановский, С.А. Ковалев, A.M. Яхнин, анестезиолог A.M. Карпушкин. Будучи одним из пионеров хирургии туберкулеза в Днепропетровской области Н.И. Тылкин отработал фтизиохирургом 45 лет.

В 1947 году в больнице Приднепровской железной дороги А.А. Брынзой было создано фтизиохирургическое отделение на 40 коек. С 1959 года в отделении стал работать абитуриент ДМИ Н.Г. Кавура, который удачно ввел в практику резекции легких, интракавернозное вступление веществ, методы дренирования каверны, пневмоперитониум

Хирургическая помощь заболевшим туберкулезом легких разворачивалась не только в районном центре, но и в больших индустриальных городах. С 1957 года резекции легких при туберкулезе начинают выполнять в г. Никополе В.П. Спивак, в г. Марганце Г.Ф. Перепелица, в г. Кривой Рог - М.С. Лукьяненко. В 1970 г. М.С. Лукьяненко под руководством проф. Г.Г. Горовенко успешно защитила кандидатскую диссертацию "Артротомия легких при сидеросиликотуберкулезе". За исследование и проведение операций на легких у больных туберкулезом на Криворожье врач-хирург высшей категории М.С. Лукьяненко награждена орденом Трудового Красного Знамени.

1 августа 1974 года открылся новый стационар областного тубдиспансера на Игрени . 50-коечное фтизиоторакальное отделение возглавил кандидат наук А.Г. Гейнак, воспитанник профессора М.Н. Амосова. При содействий А.Г. Гейнака резекции легкого стали проделываться с отделением частей корня легкого или его частей, были внедрены двусторонние резекции легкого, кавернотомия и кавернопластика. Ассистентами А.Г. Гейнака и независимыми зрелыми докторами в те годы в отделении были В.М. Соломатин, Н.И. Тылкин, В.И. Кириченко. С 1981 по 1986 год заведующим отделением был В.М. Соломатин. Кроме предложения специальной поддержки фтизиохирургическим больным в отделении выполнялись общие хирургические операции у больных туберкулезом легких. Подобной подход очень сильно сблизил обнаружение общей хирургической помощи больным. Больные с полуоткрытыми формами туберкулеза представляли собой  огромную эпидемическую угрозу.

Кафедра фтизиатрии в Днепропетровском ВУЗе была организована в 1967 году (В. Слеповронский). Ранее на кафедре госпитальной терапии № 2 (заведующий. кафедрой - проф. В.Н. Дзяк) читался доцентский курс по туберкулезу. К данному времени уже была разработана техника основных вариантов резекций легкого. Длилось будущее продолжение способностей хирургического лечения больных туберкулезом легких. Поменялись контингенты оперируемых больных. Данные изменения были обусловлены патоморфозом туберкулеза, совершенствованием химиотерапии, развитием хирургии, бронхологии и анестезиологии. Сложился большой и значимый  разоблачитель легочной хирургии - хирургия, на какую доводилось 40% всех операций на легких.

Начиная с 1975 года, работники кафедры регулярно оказывали научно-практическую помощь в вопросах фтизиохирургии. Доценты кафедры П.Д. Шельпук и А.С. Бриллиантов принимали хирургических больных, посещали заседания хирургической комиссии. Кандидат медицинских наук М.Ю. Кожушко ассистировал на операциях, деятельно принимал участие в хирургических консультациях. Помощник кафедры В.И. Моряк помогал улаживать сложные вопросы многофункциональной операбельности больных, создал методику неинвазивного определения давления в легочной артерии. Кандидат медицинских наук Н.Н. Сивых оказывала неоценимую совещательную помощь в вопросах бронхологии, в очень  сложных вариантах диагностики туберкулеза бронхов. И в настоящее время одним из первых течений в излечении больных туберкулезом легких, коллектив кафедры считает использование хирургических способов лечения.

С момента развития фтизиохирургической службы Днепропетровской области в течение более 50 лет доктора трудятся  с фтизиатрами, исполняя сложную задачу - исцеление больного туберкулезом легких. Хирургия прошла сложный многознаменательный путь развития - периоды возникновения и бума менялись с сомнением, негативизмом, утратами и неудачами. Уже более полвека повсеместно используются противотуберкулезные препараты, а количество подходящих для хирургического лечения больных туберкулезом легких пока не убавляется. И данный факт становится еще более явным в критериях эпидемии туберкулеза, оформленной по аспектам ВОЗ на Украине с 1995 года.

Главным методом лечения туберкулеза легких была и остается полихимиотерапия. Хирургические способы лечения не противоречат себе, а расширяют противобактериальную терапию. Хирургическое вмешательство обязано использоваться как шаг единого лечения больных туберкулезом организаций дыхания. Противотуберкулезная терапия должна быть и до и после эксплуатационного вмешательства. Только уместное применение хирургического этапа у осмотренных больных при сохранении компенсаторных и многофункциональных возможностей организма больного приводит к ожидаемому тяжелому результату. Современные заслуги фтизиохирургии и анестезиологии дают надежду на излечение, к тому моменту пока на нынешнем шаге развития нашей страны, экономики и медицины. К несчастью, еще долго необходимо хирургическим путем вести борьбу с инфекционной болезнью. Ни один человек неоспаривает тот факт, что достижения в излечении больных туберкулезом легких, одинаково как и в онкологии, пример, обусловлены уровнем социально-экономического развития государства, от уровня развития фармацевтической промышленности, от творения принципиально новоиспеченных очень эффективных препаратов и вакцин.

В экономически раскрученных государствах туберкулез не является актуальной соцпроблемой. Если и происходят моменты болезни туберкулезом, то они обнаруживаются на ранних стадиях, в узких формах и скрупулезно врачуются до целого исцеления в условиях комфортной обособленности.

В Украине же за прошедшие пять лет степень заболеваемости стала 81 на сто тысяч народонаселения и выросла на 23%. В Днепропетровской области раз в год обнаруживается 2500-2800 больных туберкулезом легких, из которых 30% - с деструктивными формами. Безотносительное количество больных с деструктивным туберкулезом в Днепропетровской области - около 3500 больных. Смертность возросла до 29,9 на 100 тыс. населения. То, что умирает ежегодно 900 больных, большая заслуга хирургического вмешательства дозволило бы сберечь жизнь. Преуспевания химиотерапии такие, что закрытие полостей распада расписывается у 75% больных. Но даже это в условиях громоздкой бактериостатической терапии, абсолютно без применения патогенетических методов. Главной первопричиной смертии стало заостренное прогрессирование чахоточного процесса, прибавление казеозной пневмонии к фиброзно-кавернозному туберкулезу. Так в чем же успехи химиотерапии? Использование хирургических методов дает возможность на 25% повысить итоги лечения, а в кое-каких случаях элементарно избавить жизни заболевшего.

К сожалению, в фтизиоторакальных фокусах режется всего лишь 5-6% больных с деструктивным туберкулезом. Показатель хирургической энергичности в отношении контингента больных с деятельными формами туберкулеза органов дыхания не прекращает понижаться. Заболевшие туберкулезом легких при признаках нуждаемости 20,0 очутились снабженные хирургической поддержкой всего на 11-12%. Ни в целом в Украине, ни по областям не отработана полная стратегия излечения больного туберкулезом. И в то же время, больше становится больных, желающих вылечиться от туберкулеза, в том числе с помощью операции. Количество отказов от операции в последние годы значительно уменьшилось. За тридцать лет работы в торакальном отделении Днепропетровского областного тубдиспансера сделано 3272 операции на органах глубокой полости при туберкулезе. Прооперировано 600 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, что предупредило инфицирование более 10 тысяч человек. Любой десятый исцеленный заболевшей с туберкулезом легких в Днепропетровской области был излечен с помощью хирургических методов лечения.

Основным путем для применения хирургического вмешательства является патоморфологическая сущность и невозвратимость чахоточных конфигураций.

Следует помнить, что ни один человек не делает отличное предложение хирургическое исцеление присутствие позитивной клинико-рентгенологической динамики. При неимении веяния к улучшению при анатомическом ограничении процесса, а тем более при выходе в свет осложнений на фоне антибактериальной терапии нужно рекомендовать больному хирургическое лечение. Основным принципом применения хирургического вмешательства является задержка и прекращение прироста позитивного результата от прописываемой терапии.

Хирургическое классифицирование туберкулеза легких, соединяющее тяжелые формы туберкулеза и взгляды лечения, может быть предоставлено в общем варианте так.

Осмотрим подробнее раздельные клинические формы туберкулеза легких, являющиеся морфологическим субстратом для хирургического вмешательства.