Туберкулез. Ру

 У детей туберкулез органов дыхания имеет свои особенности. Характеризуется он преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов. В детском возрасте до настоящего времени, невзирая на преимущественно малые формы, отмечается переход процесса в осложненные, трудно текущие и хронические формы заболевания. Из-за чего на определенном этапе химиотерапии, и возникает необходимость в применении хирургического вмешательства. Методы хирургического вмешательства, которые были разработаны для лечения туберкулеза органов дыхания детей, кардинально отличаются от методов, применяемых у взрослых. Здесь, в первую очередь, необходимо учитывать как анатомические, так и физиологические особенности организма ребенка.

Хирургу просто необходимо знать возрастные особенности, как топографической анатомии грудной клетки, так и органов грудной полости детского организма. Также он должен иметь четкое представление о функционировании органов дыхания и сердца маленького пациента.

В техническом отношении операция должна быть исключительно щадящей, с минимальной кровопотерей. При локализации патологического процесса, особенно в зоне средостения, не допускается, ни в коем случае, повреждение диафрагмального нерва.

Следует строго индивидуально подходить к такому вопросу, как расширение объема хирургических вмешательств, даже принимая во внимание повышенные компенсаторные способности организма ребенка, следует учитывать отдаленные последствия в растущем детском организме. Например, в настоящее время различные виды торакопластик в детском возрасте считаются нежелательными вмешательствами. При резекции ребер нарушается архитектоника грудной клетки, что по мере роста ребенка приводит к выраженной ее деформации, отчего особенно страдает позвоночник (сколиозы).

Показания к хирургическому лечению подростков и детей, которые страдают туберкулезом первичного периода, очень специфичны.

К первичным формам туберкулеза можно отнести опухолевидный бронхоаденит, представляющий собой, скорее компонент первичного комплекса, а не изолированное поражение лимфатических узлов.

Казеозный бронхоаденит является основным источником и первопричиной прогрессирования процесса, обострений, развития тяжелых осложнений и неблагоприятно протекающих вторичных форм туберкулеза в подростковом возрасте.

Многообразие различных проявлений, а также осложнений туберкулезного поражения лимфатических узлов обуславливают их анатомо-физиологические особенности, а именно, локализация внутригрудных лимфатических узлов вблизи

нервных стволов корней легких и средостения, крупных сосудов и бронхов.

Для бронхоаденита характерно одновременное поражение нескольких групп лимфатических узлов, а также вовлечение в этот процесс не только капсулы лимфатического узла, но также клетчатки средостения и плевры.

Очагом незаконченного специфического процесса, к тому же, имеющему склонность к реактивации и прогрессированию, является казеоз в лимфатических узлах, даже при наличии элементов частичной кальцинации.

Бронхолегочные поражения занимают значительное место среди осложнений. Даже при достижениях современной химиотерапии туберкулез бронхов, при бронхоадените, продолжает достигать огромных цифр, в среднем это от 22 до 34%. Наибольшую опасность при этом представляют свищевые формы. Перфорация лимфатического узла через стенки бронхов, ведет как к проникновению казеозных масс в еще здоровые отделы легкого и развитие в нем вторичных изменений, так и к образованию железистых каверн в самом лимфатическом узле.

Рубцовые и воспалительные изменения в стенке бронха, равно как и давление на стенку увеличенных лимфатических узлов, неизбежно приводят к стойкому нарушению бронхиальной проходимости. Клинике казеозного бронхоаденита характерно длительное (по нашим данным до 10 лет) волнообразное течение с повторным обострением процесса.

Патологические сдвиги в анализе крови, а также положительные иммунологические и биохимические тесты на скрытую активность протекающего специфического процесса, наблюдаемые во время клинически стабильного состояния опухолевидного бронхоаденита дают право поставить вопрос о хирургическом вмешательстве и удалении пораженных лимфатических узлов.

Характерная для опухолевидного бронхоаденита рентгенологическая картина представляет собой расширение тени средостения, а также корня легкого, происходящее за счет увеличения объемов внутригрудных лимфатических узлов, которые располагаются на фоне крупных бронхов и трахеи. Форма тела такого лимфатического узла неправильно-округлая либо овальная с четкими контурами, неравномерной повышенной интенсивности. Имеются в нем и элементы известкования от единичных глыбок и до сплошной кальцинации. Поражаются чаще всего паратрахеальные, бронхопульмональные и трахеобронхальные лимфатические узлы.

Не приводит к рассасыванию казеоза и прекращению прогрессирования процесса применение туберкулостатических препаратов.

Трудности при консервативном лечении казеозного бронхоаденита можно объяснить значительными изменениями, которые можно четко увидеть при гистологическом исследовании препарата, полученного при операции удаления лимфатического узла. За счет выраженного фиброза его капсула утолщена. Внутренняя поверхность капсулы инфильтрована специфическими эпителиоидными и лимфоидными клетками. Сама лимфоидная ткань узла бывает, обычно, полностью замещена творожистыми массами, даже, иногда с вкраплениями извести. Этими изменениями и подтверждается правомерность хирургического вмешательства.

При наличии увеличенных внутригрудных казеозных лимфатических узлов основными показаниями к операции являются:

• Отсутствие положительной динамики при специфической химиотерапии в течение 3-4 мес. и длительная туберкулезная интоксикация;

• Склонность к обострению процесса в лимфатических узлах, а также развитие осложнений в виде сдавливания бронхов, туберкулеза либо метатуберкулезных изменений в легких (бронхоэктаз, пневмосклероз, кистозные полости, ателектаз и др.);

• Угроза развития лимфобронхиального свища и перфорации (определяется при бронхоскопии).

К казеозным лимфатическим узлам доступ осуществляется в зависимости от локализации. Обычно это переднебоковой или боковой разрез. Для одномоментного удаления лимфатических узлов с обеих сторон при двухстороннем поражении бронхотрахеальной группы используют трансстернальный доступ.

После проведения торакотомии необходимо освободить легкое из сращений. Затем обнажают казеозно-измененные лимфатические узлы, покрытые медиаспинальной плеврой. Для этого рассекают медиаспинальную плевру, расположенную над выступающим узлом. А узел, зафиксированный зажимом Кохера, с большой осторожностью выделяют вместе с капсулой. В зависимости от вида сращений выделение производится тупым или острым путем. По ходу выделения производят тщательный гемостаз, избегая при этом травмирования

ствола диафрагмального и блуждающего нервов. Во время выделения трахеобронхиального лимфатического узла справа может возникнуть необходимость пересечения непарной вены. На нее предварительно накладывают прошивные лигатуры. Надо проявлять особую осторожность при разделении сращений между стенкой верхней полой вены и капсулой лимфатического узла.

Серьезными осложнениями, такими как, кровотечение, перфорация трахеи либо бронхов, чревата попытка полного удаления лимфатического узла. Его выделение производят только с предварительным вскрытием капсулы.

После операции для обеспечения расправления легкого плевральную полость ушивают с дренажами.

У детей больных опухолевидным бронхоаденитом выбор вида операции должен быть строго индивидуальным. Он должен зависеть от локализации, распространенности, а также характера протекающего процесса и его осложнений. Например, при опухолевидном бронхоадените, который бывает осложнен необратимыми бронхолегочными поражениями, лимфобронхиальным свищом или рубцовым бронхостенозом производят сочетание операций. Сочетается удаление казеозного лимфатического узла с резекцией бронха или (и) пораженной части легкого (доля, сегмент).

Первичный туберкулезный комплекс является другой формой первичного туберкулеза. Переход в хронический процесс туберкулезного первичного комплекса наблюдается при осложненном течении, а также несвоевременно начатой терапии. По стечению неблагоприятных обстоятельств в области пневмонического участка возможно образование каверны.

Клиникой хронического первичного туберкулезного комплекса является длительная постоянная интоксикация, протекающая при обострении специфического процесса с волнообразным течением и субфебрильной температурой. О поражении крупных бронхов свидетельствует периодически возникающий кашель.

При хроническом течении туберкулезного комплекса более отчетливо выражен известный рентгенологический признак биполярности. На боковых и прямых обзорных рентгенограммах можно совершенно четко просмотреть легочный компонент, чаще в виде отграниченного фокуса, овальной формы, хоть и с неравномерным, но в тоже время четким контуром.

 

Больная Д., 8 лет. Обзорная рентгенограмма легких . Легочные поля иитактны. Тень увеличенного лимфатического узла видна справа паратрахеально (туморозный бронхоаденит).

 

Та же больная, что и на предыдущем рис. томограмма через корень. Отчетливо видно увеличенный лимфатический узел и включения солей извести.

При неоднородности структуры тени можно говорить о различии плотности казеозных масс, распаде и кальцинации. Распад в легочном компоненте отображается на оптимальных срезах томограмм как щелевидное просветление имеющее неровные внутренние контуры.

При опухолевидном бронхоадените размеры казеозно-измененных лимфатических узлов больше, чем при первичном туберкулезном комплексе. Между пораженными лимфатическими узлами и легочным фокусом связующая дорожка не всегда четко просматривается.

 

Та же больная, что на предыдущих рис.Рентгенограмма легких сделана через 3 года после операции. Удален пораженный лимфатический узел. Патологические изменения в легких не определяются.

Патоморфологическое исследование удаленных при операции препаратов показывает, что очаги в легком являются инкапсулированными фокусами казеозной пневмонии с элементами расплавления и распада или объизвесткования. Тонкая капсула, с пучком соединительнотканных волокон, часто с эпителиоклеточной инфильтрацией. Можно наблюдать в окружающей легочной ткани периваскулярный и перибронхиальный склерозы с деформацией стенок сосудов.

Гистологические исследования казеозного лимфатического узла не отличаются от типичных для опухолевидного бронхоаденита.

При прекращении положительной динамики специфического процесса, наблюдаемого на фоне антибактериальной терапии, нечасто бывает показано хирургическое лечение для первичного туберкулезного комплекса. И заключается оно в удалении очагов поражения в лимфатических узлах и легком.

Казеомы легких могут развиваться у детей и подростков в периоды как первичной, так и вторичной инфекций.

Развитие казеомы в легких у детей и подростков, является ярким примером, как изменилось иммунобиологическое состояние детского организма. Очень сходна клиническая картина этой формы болезни у детей и у взрослых. Она характерна замедленным течением, признаки туберкулезной интоксикации выражены умеренно, изредка наблюдается субфебрильная температура. Возможно бессимптомное течение вне фазы обострения, вследствие этого казеома может стать случайной находкой во время профилактического осмотра.

Как по лечебной тактике, так и по клиническим, рентгенологическим и морфологическим признакам, казеомы легких не имеют отличий в различных возрастных группах. Спецификой детского возраста является лишь частое туберкулезное поражение бронха. В подростковом возрасте особая опасность прогрессирования туберкулеза состоит в том, что длительное стабильное состояние может резко смениться обострением и распадом, бронхогенной диссиминацией.