Туберкулез. Ру

 

     Разграничение.

     Единое разграничение или классификация болезни отсутствует. Сегодня распространенной является рентгенологическая классификация, выдвинутая в 1978 году кандидатом медицинских наук В.П. Дубыниной.

     Нозология подразделяется на два крупных раздела:

      1. Формы туберкулеза, которые можно разграничить. 

     2. Формы туберкулеза, которые не разграничивают.

     К первой группе можно отнести следующие формы и проявления:

     1. Очаговый.

     2. Инфильтративный.

     3. Диссеминированный.

     4. Кавернозный. 

    Эти формы туберкулеза разделяются на фоне интерстициального или узелкового силикоза двух групп. Патогенез туберкулеза при данной форме очень часто связан с обострением застарелых очагов в легких. Локализация протекания болезни чаще всего обычная: 1–2–6 сегменты.

     Ко второму разделу относятся:

     1. Силикотуберкулезный бронхоаденит.

     2. Конгломеративный силикотуберкулез.

     3. Силикотуберкулема.

     4. Деструктивный силикотуберкулез.

     Характеристика силикотуберкулеза:

     А. Открытые формы (МБТ+)

     Б. Закрытые формы (МБТ­)

     Стадии процесса:

     А. Инфильтрация, расщепление, обсеменение.

     Б. Рассасывание, уплотнение, обызвествление.

     Локализация (если это возможно) по сегментам и частям.

   Возможные осложнения: ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, кровотечение в легком и другое.

      При постановке диагноза обязательно принимается во внимание форма и стадия силикоза. Приведем пример, как поставить диагноз, как для первой, так и для второй группы.

       Заключение по болезни 1 группы — силикотуберкулез: силикоз первой стадии (узелковая форма); инфильтративный туберкулез на этапе разложения с локализацией во 2-м сегменте  правого легкого (МБТ+).

       Заключение по болезни 2 группы — конгломеративный силикотуберкулез с локализацией в средней  доле и язычковом сегменте в стадии распада (МБТ+), осложненный легочно - сердечной недостаточностью второй степени.

       Диагностика и клиника силикотуберкулеза.

      Как уже упоминалось выше, своевременная диагностика силикотуберкулеза сопряжена с огромными трудностями. Единственное, что может помочь уменьшить процент потенциальных ошибок, это комплексное целенаправленное изучение состояния организма и системный анализ полученной информации.

 

      Анамнез.

     По – настоящему справедливым является точка зрения о том, что без необходимой информации о профанамнезе грамотно поставить диагноз силикотуберкулеза невозможно. В связи с этим, очень важно познакомиться с характеристикой профессиональной деятельности человека. Полученная информация укажет Вам на то, сколько времени длился пылевой контакт и даст общую картину рабочего  места с данными о химическом составе пыли, степень содержания двуокиси кремния и её дисперсность (размер частиц).

     Точно также большое значение имеет специфический фтизиатрический анамнез:  получение информации о заболевании туберкулезом в детском и старшем возрасте; контакте с бацилловыделителем.

       Ретроспективное исследование показало, что возникновение новых жалоб на фоне  силикоза обычно сигнализирует о присоединении туберкулеза, но эти жалобы абсолютно  не имеют патогномоничного характера. Но сам факт ухудшения протекания силикоза  должен сильно обеспокоить лечащего врача.

       Если говорить о жалобах, то в 28 процентах случаев это разная температура тела, в 25 процентах возникновение или усиление одышки, в 12 процентов случаев возникновение кашля с выделением мокроты гнойного характера, в 9 процентах случаев кровохарканье, в 9 процентах случаев снижение массы тела более чем на пять килограмм.

       В случае острой манифестации болезни чаще всего врач ставит следующие диагнозы: воспаление легких, абсцесс, ОРЗ, рак и ревматизм. Только в случае отсутствия успеха проходящего лечения и проведения более глубокого анализа анамнеза, у лечащего врача  может возникнуть мысль о вероятности осложнения болезни путем объединения туберкулеза и силикоза. После завершения терапии, физическое состояние пациентов становится лучше, однако, положительные улучшения на рентгенограмме не проявляются — это серьезный диагностический признак.

       Силикотуберкулез показывает более понятную клиническую картину, чем силикоз. Диапазон симптоматики определяется: степенью развития кониотического пневмофиброза, уровнем вирулентности МБТ и смешанной инфекции, характером поражения бронхов, аллергическим тканевым фоном.

Острое возникновение болезни проявляется в 30 процентах случаев. Большинство же случаев имеют постепенное начало, а у каждого десятого больного во время начала болезни симптомы вообще отсутствуют. Однако это всего лишь видимость — на самом деле практически в 100 процентах случаев заболевание определенное количество времени протекает незаметно, а, так называемое «острое» начало происходит, когда заболевание прогрессирует. Появление синдрома интоксикации (слабость, отсутствие или плохой аппетит, резкое снижение массы тела, различная лихорадка) частое проявление при силикотуберкулезе. Однако стоит заметить, что его не бывает при неосложненном силикозе. Несмотря на это, подобные явления появляются при вспышке неспецифической флоры, что сильно усложняет дифференциальную диагностику. Выраженность и частота синдрома интоксикации выше при наличии полостей деструкции.

      Кашель свойственен как для силикоза, так и для микста, но при неосложненном силикозе очень редко появляется мокрота с гноем, тогда как при миксте слизисто-гнойный её характер преобладает.

 

     Кровохарканья и легочные кровотечения при неосложненном силикозе бывают очень редко. Тогда как при миксте этот симптом встречается очень часто и по информации большого числа авторов наблюдается в 18 – 40 процентов случаев.

     Частыми явлениями при силикотуберкулезе остаются боли в груди (примерно у 40 процентов больных без распада и чуть более 60 процентов с распадом), которые носят частый и острый характер. Это является следствием мощных фибропластических процессов в париетальной плевре и средостении.

     Одышка при миксте носит более тяжелое проявление и появляется чаще, чем при неосложненном силикозе (к бронхо-бронхиолиту присоединяется интоксикация миокарда, то есть, сердечно-легочная недостаточность).

Физикальная картина при силикотуберкулезе не имеет патогномоничности. Необходимо заметить, что больные внешне выглядят старше своих лет. Определяются несколько групп умеренно увеличенных периферических лимфатических узлов. Аускультативная картина «бедная» из-за гиповентиляции и малого перифокального воспаления; при сильно заметной эмфиземе и конгломеративных образованиях определяются соответствующие перкуторные симптомы.