Туберкулез. Ру

  

 

С конца 50-х годов XX столетия специалисты начали активно изучаться и применять на практике метод внутривенной химиотерапии в лечении туберкулеза легких.

 

 

Было установлено, что основная причина недостатка концентрации химиопрепаратов в очагах заболевания - это плохая их всасываемость в желудочно-кишечном тракте, выявленная  лекарственная устойчивость или появление зависимости от степени инактивации в печени.

 

Уровень содержания противотуберкулезных препаратов в крови пациентов находится в зависимости от двух основных факторов: от дозы  применения и от способа введения. По этим параметрам также определяется бактериостатическая активность крови, которая принимает наибольшее значение при одновременном приеме двух и более препаратов. Именно на этом базируется вывод о том, что наиболее эффективным является введение суточных доз однократно.

 

Помните, что увеличивая дозу препарата, вы повышаете  содержание активного ГИНК в крови. Так спустя 6 часов после приема в 6 мг/кг изониазида содержание его в крови составило 0,62 мкг/мл, а после приема 20 мг/кг - 1,24 мкг/мл (то есть стало в 2 раза выше).

 

Если вы вводите 8 мкг/мл  изониазида, то полная остановка размножения МВТ должна произойти через 1 час,  однако при вводе его меньшей дозы (2 мкг/мл) нужно проводить 4-5-суточную экспозицию, что невозможно при применении обычных методов химиотерапии (Armstrong, 1960).

 

Следовательно, можно сделать вывод о существовании определенной корреляционной зависимости между применяемой дозой антибактериального препарата (изониазид, стрептомицин) и его последующей концентрацией в организме пациента. Помните, что чем большей плотностью обладает инфект, тем более необходимым становится применение большой дозы.

 

Также было установлено, что при применении внутривенного способа  введении препарата, содержание изониазида в крови в первые часы в 3-5 раз превышает уровень, который достигается при применении энтерального способа  введения той же дозы.

 

Согласно исследованиям, которые были проведены в 1975 году Н.С. Пилипчуком, через 3 часа после того, как в организм попадает 0,6 г изониазида, его содержание в крови становится равно 7,68 мкг/мл, однако если вы применяете внутривенный способ введении той же дозы, то тогда концентрация препарата в крови может достичь 22,27 мкг/мл. Спустя 6 часов после введения концентрация активного изониазида в крови при использовании внутривенного способа  введении была в 5 раз выше, чем при приеме внутрь.

 

 

Таким образом, по сравнению с обычным способом введения  при внутривенном введении изониазида концентрация его активной фракции в неизмененном участке легкого оказывается в 4 раза и в стенке каверны, туберкуломы, в очагах в 2-3 раза выше.

 

Такую большую разницу в содержании активного изониазида при внутривенном введении можно легко объяснить благодаря его способности к более высокой максимальной концентрацией препарата (30,72 мкг/мл)  в сравнении с таковой при использование обычного приема препарата внутрь (9,22 мкг/мл). Такая же фармакодинамика наблюдается при использовании различных методов введения ПАСК. Концентрация стрептомицина в крови через 1 час после внутривенного введения находится на уровне в 2,5 раза выше, чем при применении внутримышечного способа  введения препарата. Благодаря достижению более высокого уровня концентрации стрептомицина в крови улучшается проникновение препарата в очаги воспаления заболевания.

 

Согласно исследования, проведенным в 1960 году Jenne, получение удвоенной дозы ГИНК приводит к росту концентрация препарата в крови, в процессе которого нивелируется различие между сильными и слабыми инактиваторами.

 

Однако следует знать, что простое увеличение дозы препарата при применении энтерального метода введении не способствует успешному преодолению желудочно-кишечного барьера. В этом случае следует ожидать, что антибактериальный эффект от введения будет довольно скромным.

 

Давайте поговорим о том, почему же внутрисосудистый путь введения препаратов является намного эффективнее внутримышечного.

 

Начнем с того, что от созданной концентрации антибиотика в крови зависит степень диффузионной способности, а сама концентрация препарата зависит не только от дозы, но и от способа его приема. Напомним, что, используя  внутримышечный способ введения,  максимальное содержание стрептомицина в крови может составить 18 мкг/мл, однако при использовании внутривенного способа эта концентрация возрастает до 33 мкг/мл крови. Стоит помнить о том, что лекарственный эффект от применения стрептомицина зависит не от высокого содержания антибиотика в крови, а от его концентрации в местах туберкулезного поражения. Руководствуясь данными Н.С. Пилипчука, О.М. Иванюты (1975), после ввода 1 г стрептомицина  с использованием внутримышечного метода введения его концентрация в стенке каверны или туберкуломы равна 11,5 мкг/г, а если мы используем внутривенный способ введения,  то 23 мкг/г.

 

Успешность применения комбинированной химиотерапии объясняется взаимным потенциирующим действием антибактериальных лекарств. Ученые уверены, что применение полихимиотерапии оказывается намного эффективнее применения монотерапии.

 

Так осуществляя одновременное внутривенного вливания изониазида, ПАСК и стрептомицина, вы добьетесь того, что уровень суммарной бактериостатической активности крови станет в 5 раз выше в стенке каверны или туберкуломы, в 8 раз - в содержимом каверны, туберкуломы, по сравнению с применением обычного метода введении этих же лекарств

 

Продление периода применения комбинированной химиотерапии не способствует полному биологическому уничтожению очагов специфического процесса от микобактерий туберкулеза. Согласно собранным материалам таких исследователей, как Н.С. Пилипчука и О.М. Иванюты (1975), из 106 очагов туберкулеза, выявленных у различных больных, которым была проведена дооперационная антибактериальная химиотерапия с использованием внутривенного метода введения на протяжении 4-6 месяцев, культура микобактерий была выделена у 22,6% пациентов, а при использовании обычного способа введения препаратов - у 37,8% больных. Причем в 3 раза реже были выявлены микобактерии у больных, получавших внутривенную терапию. Из этого специалисты сделали существенный вывод о том, что применяя в течение 4-6 месяцев  внутривенные вливания противотуберкулезных препаратов можно добиться повышения частоты остановки бактериовыделения, а также обеспечить более высокую степень стерилизации очагов туберкулезного воспаления по сравнению с обычным методом их применения.

 

Врач может сделать прогноз относительно возможного излечения пациента уже в первые 3 месяца от начала лечения заболевания. Если у пациента после 2-3 месяцев наблюдается отсутствие роста положительного эффекта от проведения интенсивной полихимиотерапии, то в данном случае требуется подкорректировать лечение больного. Следует понимать, что с увеличением длительности химиотерапии  не наступает возрастание  процента закрытия полостей распада в легком. Опытные фтизиатры осведомлены о том, что если распад легкого не закрылся после 6-8 месяцев лечения, то этого при применении только химиотерапии уже не произойдет.

 

Стратегия и тактика противотуберкулезной терапии во многом зависит от лекарственной чувствительности возбудителя.

 

По мнению Eagle (1951) для чувствительных штаммов достаточно повысить минимальную эффективную концентрацию антибиотика лишь до 2 раз, однако если дело касается устойчивых штаммов, то в этом случае  минимальную эффективную концентрацию лекарства можно увеличивается более чем в 20 раз.

 

При использовании внутривенной химиотерапии для уничтожения лекарственно устойчивых возбудителей необходимо создавать более высокие концентрации препаратов в очагах заболевания, которые смогут преодолеть порог резистентности микобактерии.

 

Более 25 мкг/мл  следует применять для больных с очень высокой степенью устойчивости. При этом через 2 часа после введения 20 мг/кг изониазида концентрация ГИНК выше 25 мкг/мл была фиксирована у 38% больных, а при введении обычных доз этого лекарства лишь у 1,4%.

 

Поэтому, применяя повышенные дозы изониазида, вы получаете возможность  преодолеть порог лекарственной резистентности микобактерий. При проведении длительного курса химиотерапии любого врача должно насторожить не само появление лекарственной устойчивости к используемому препарату, а наоборот сохранение чувствительности к нему. Если при проведении длительного курса химиотерапии пациент все еще сохраняет чувствительность к лекарству, то это говорит о низкой концентрации препарата в пораженном участке.

 

Также при приеме противотуберкулезных препаратов внутрь возможно возникновение отрицательного влияния лекарств на ряд функций печени.

 

Важное медицинское значение в осуществлении процесса лечения имеет выявление активности трансаминаз (АЛТ и ACT), которые принимают участие в процессах персаминироваппя. Так как при возникновении обострения туберкулезного процесса  отмечается повышение активности трансаминаз при продолжительном использовании ПАСК и фтивазида.

 

В ходе осуществления внутривенной терапии химиопрепараты с током крови сначала попадают в легочную ткань, поэтому применение этого метода не оказывает отрицательное влияние на функционирование печени. Согласно исследованиям Н.С. Пилипчука (1975), проведение внутривенной антибактериальной терапии является безопасным и нейтральным для активности АЛТ и ACT, щелочной фосфатазы, альдолазы сыворотки крови. Также применение этого метода не влияет на синтез и выделения билирубина, нормализует содержание белков крови, чем оказывает положительное влияние на функциональное состояние печени.

 

Разработка метода внутривенного введения изониазида, ПАСК, стрептомицина и этионамида в 70-х годах XX столетия не только увеличила эффективность лечения больных туберкулезом, но и способствовала сокращению сроков закрытия каверн и полостей распада.