Туберкулез. Ру

 Целесообразность и высокая эффективность метода перемещения диафрагмы посредством операции на более высокий уровень в целях уменьшения объема плевральной полости были установлены в ходе эксперимента (Г. А. Калиничев, 1964— 1968). Это позволило использовать метод в условиях клиники шире.

Корригирующее перемещение диафрагмы наиболее целесообразно осуществлять при резекциях нижних долей легких.

Показания к данной операции устанавливают в следующих конкретных случаях:

при удалении нижней доли левого или правого легкого;

при удалении нижней доли и язычковых сегментов верхней доли левого легкого;

при удалении нижней и средней долей правого легкого;

при удалении нижней доли или одного VI ее сегмента с частью другой доли.

Посредством оперативного вмешательства перемещение диафрагмы кверху с корригирующей целью можно осуществить и тогда, когда плевральная полость в нижнебоковом или нижнезаднем отделе гемиторакса остается свободной. Не может считаться достаточным в этих случаях применение пневмоперитонеума для коррекции, так как ликвидация глубоких реберно-диафрагмальных синусов с помощью этого метода не достигается, и нежелательно с функциональной точки зрения смещение язычковых сегментов слева или средней доли справа в эти синусы.

Пульмонэктомия при оперативном перемещении диафрагмы на более высокий уровень также способствует сокращению объема гемиторакса. Основной целью в таких случаях становится профилактика нагноения в обширной полости и предотвращение измерного растяжения противоположного легкого.

При необходимости коррекции размеров гемиторакса у пациентов молодого возраста метод корригирующего перемещения диафрагмы представляет особую ценность. У детей и подростков применять пневмоперитонеум практически невозможно, к тому же в этом возрасте нежелательна деформация грудной клетки за счет резекции ребер при торакопластике, так как может привести к выраженным искривлениям плечевого пояса и позвоночника при росте костей. Поэтому в случаях необходимости сокращения размеров гемиторакса при резекции у детей и подростков операция корригирующего перемещения диафрагмы должна быть более предпочтительней, чем торакопластика.

При корригирующем перемещении диафрагмы предпочтительной считается заднебоковая или боковая торакотомия, хотя  выполнить вмешательство можно из любого оперативного доступа.

При мобилизации диафрагмы наиболее целесообразна для последующей фиксации ее на более высоком уровне и удобна торакотомия по седьмому или восьмому межреберью.

По окончанию основной операции наркозным аппаратом раздувают легкое, устанавливают необходимый уровень перемещения и протяженность разреза диафрагмы. Не следует после операции для обеспечения хорошей подвижности грудобрюшной преграды перемещать ее купол выше уровня VII ребра, поскольку в этом случае диафрагма окажется чрезмерно натянутой. Это либо резко ограничит, либо вообще исключит ее экскурсии. Естественно, что в случае пульмонэктомии это обстоятельство не имеет значения.

Нежелательно проводить мобилизацию диафрагмы преднамеренным пересечением ее вместе с брюшиной по причине возможного инфицирования брюшной полости.

Начинать пересечение диафрагмальной мышцы до брюшины при переднебоковом и боковом доступах и положении пациента на спине или на здоровом боку удобнее спереди от реберных хрящей, при заднебоковом же доступе – сзади, отступая на один-полтора сантиметра от тел позвонков. Рассекать мышцу диафрагмы, чтобы не ранить брюшину, следует непосредственно у грудной стенки. Вероятность ее повреждения в этом случае минимальна ввиду наличия достаточного количества рыхлой жировой клетчатки в реберно-диафрагмальных синусах. Мобилизацию мышцы диафрагмы при заднебоковом оперативном доступе начинают в области заднего синуса и продолжают кпереди.

Осуществив разрез на протяжении 3—4 см мышцы грудобрюшной преграды, нужно войти в него пальцем и отделить брюшину от диафрагмы тупым путем вдоль реберно-диафрагмального синуса, пересекая диафрагму поэтапно у самых ребер. Край мышцы берут на зажимы после того, как произведено рассечение диафрагмы необходимой протяженности.

Последующая мобилизация диафрагмы может быть реализована двумя способами.

Способ, предложенный Bjork (1959) заключается в насильственном разделении вплоть до сухожильного центра мышцы диафрагмы и брюшины. При этом разделение данных анатомических образований проходит легче, когда тупфер или палец хирурга оказывается в слое между мышечной частью диафрагмы и брюшиной. Чтобы избежать повреждения фасции, следует стремиться отделять брюшину вместе с ней. В грудинной и заднебоковой частях диафрагмы брюшина отделяется более легко. Для надсечения волокон фасции в других участках приходится иногда пользоваться ножницами.

Данный способ для мобилизация диафрагмы отличается довольно значительной травматизацией мышцы грудобрюшной преграды, отчасти это характеризуется резким снижением в первые дни после операции ее функции.

Рекомендуем к использованию следующий метод (Г. А. Калиничев, 1973). Произведя без насилия отделение, тупым путем (насколько это возможно), т. е. тупфером или пальцем, брюшины от мышцы диафрагмы и осуществив отсечение диафрагмы от грудной стенки, необходимо взять край диафрагмы на зажимы. Если предпринятая мобилизация для эффективного подъема и фиксации грудобрюшной преграды на более высоком необходимом уровне оказалась недостаточной, то следует произвести отслоение брюшины от боковой и задней стенок брюшной полости. Диафрагмальная мышца обладает достаточной мобильностью, благодаря эластичности брюшины, и может быть поднята до любого запланированного уровня ее фиксации. При исключении элемента насилия брюшина, обычно, не надрывается. Подвижность грудобрюшной преграды после операции восстанавливается. Если  возникает необходимость в наиболее значительной степени уменьшить размеры плевральной полости (например, в случаях пульмонэктомии), то необходимо пересечь ножки диафрагмы и мобилизацию диафрагмы осуществлять как с помощью разделения диафрагмы и брюшины, так и отделением брюшины от стенок брюшной полости с целью увеличения ее мобильности.

Рис. 57. Схематическое изображение операции перемещения купола диафрагмы. 1 — вид спереди; 2 — вид сбоку.

 

Мобилизация диафрагмы, выполненная одним из описанных способов, позволяет сохранить целостность брюшины, избежав вскрытия брюшной полости. Небольшие повреждения ее ушиваются.

Перед подшиванием мобилизованной диафрагмы на более высоком уровне, должно произвести контроль достаточности произведенной мобилизации. Для этого можно примерить край грудобрюшной преграды к запланированному в качестве места фиксации межреберью при расправленном до своего физиологического объема малом (т. е. уменьшенном резекцией) легком. Необходимо помнить, что осуществив во время фиксации максимальное сохранение площади диафрагмы и осуществив ее подшивание без выраженного натяжения, т.е. с созданием по мере возможности некоторого купола, мы обеспечиваем возможность наибольших экскурсий для перемещенной диафрагмы после операции. Обязательным условием для последующей подвижности диафрагмы является обеспечение при корригирующем перемещении диафрагмы целостности диафрагмального нерва.

Один из самых ответственных этапов во время операции – фиксация к грудной стенке мобилизованной диафрагмы. Швы должны быть особо надежными, чтобы пресечь возможность появления диафрагмальной грыжи.

Рис. 58. Рентгенограмма легких больного Р. В нижней доле правого легкого видна большая каверна с инфильтрированными стенками.

 

Наиболее рациональным считается соединение у мобилизованной диафрагмы мышечного края узловыми швами с межреберными мышцами пересеченного межреберья при торакотомии при условии, что этот уровень подъема грудобрюшной преграды обеспечивает приемлемую достаточность коррекции объема плевральной полости. В иных случаях для фиксации края диафрагмы следует подгибать его кверху или книзу к нерассеченному межреберью ниже или выше уровня торакотомии. В данном случае используются П-образные швы, узлы выводятся на наружную поверхность реберного каркаса или же завязываются в плевральной полости. При выборе шовного материала следует отдать предпочтение шелку или капрону. Рис. 57 схематически показывает перемещение купола диафрагмы.

Следует соблюдать интервал между швами в 1 —1,5 см, этого будет достаточно для обеспечения герметичности шва при прилегании края диафрагмы к тканям грудной стенки без натяжения. Не следует вовлекать в шов диафрагмальный нерв. Также необходимо избежать укрепления обведением лигатуры вокруг ребра, тем более что в этом нет необходимости.

Рис. 59. Рентгенограмма грудной клетки того же больного, что и на рис. 58, через 9 лет после резекции нижней доли правого легкого с одномоментным перемещением купола диафрагмы. Легочные поля воздушны. Правый купол диафрагмы на уровне VII ребра.

 

Эффективным считается введение дренажа в поддиафрагмальное пространство, поскольку это дает возможность непосредственно на операционном столе путем аспирации электроотсосом ликвидировать свободную полость под перемещенной диафрагмой, что способствует тому, что в области шва брюшина подвергается растяжению и плотному прилеганию к грудной стенке.

Когда надежность, герметичность шва проверены, необходимый эффект сокращения объема гемиторакса достигнут, следует перейти к зашиванию раны грудной клетки с помощью обычного способа с двумя дренажами в плевральной полости. В итоге все три дренажа присоединяют к общей системе активной аспирации. На рис. 58, 59 виден эффект операции.

При резекции верхних долей также применяют коррекцию перемещением диафрагмы (по индивидуальным показаниям), поскольку оперативный подъем диафрагмы способствует значительному уменьшению размеров плевральной полости. Данный метод эффективнее, чем ограниченная верхнезадняя корригирующая торакопластика. Перемещение мобилизованной диафрагмы к уровню седьмого межреберья (это будет являться достаточным даже при билобэктомии), позволяет сократить объем гемиторакса настолько, что данный эффект может быть достигнут не менее чем шести-семиреберной торакопластикой. При этом у больного отсутствуют выраженные боли, а также деформация грудной клетки, которые сопровождают такую обширную торакопластику.

Следует принимать данные обстоятельства во внимание при выборе корригирующей операции.

Корригирующая торакопластика, выбранная дополнительно к резекции легкого способна немного утяжелять состояние больного после операции. В основном это характеризуется болевым фактором, а также затрудненным откашливанием мокроты. Объем декостации грудной стенки напрямую влияет на эти факторы. Протяженность торакопластики прямопропорциональна вероятности развития ателектаза оперированного легкого. Появление ателектаза, как правило, провоцируется задержкой мокроты в бронхах, что происходит по причине недостаточно активного ее откашливания ввиду сильных болей, нарушения реберного компонента акта дыхания. Чаще это встречается при большой протяженности торакопластики, более чем четырехреберной.

Формирование ателектаза и проявления гиповентиляции возможно и при других обстоятельствах, например, после  подъема диафрагмы выше уровня седьмого межреберья (при корригирующем перемещении диафрагмы) на фоне временного снижения полноценности диафрагмального компонента дыхания. Для предотвращения данного осложнения следует применять все меры профилактики в послеоперационном периоде.

Общее состояние больных после операции обычно  существенно не изменяется после применение корригирующего перемещения диафрагмы.

Ближайшие дни после операции характеризуются сниженной подвижностью грудобрюшной преграды, что доказано при проведении динамического рентгенокимографического наблюдения за функцией перемещенной диафрагмы. Это же наблюдение подтвердило постепенное увеличение в дальнейшем ее экскурсий и возможность достижения исходных величин через 2 недели после операции.

В случаях обширных резекциях легких, когда возникает необходимость усиления корригирующего эффекта, можно применить дополнительное наложение пневмоперитонеума.