Туберкулез. Ру

 В случае резекции легкого большого объема (верхняя доля слева, более одной доли справа) появляется вероятность возникновения легочно-плевральных осложнений. Решающую роль в развитии таких осложнений играет несоответствие, возникающее между резецированной легочной тканью и объемами полости гемиторакса. В результате возникает условие для формирования остаточной полости, при этом возможно развитие бронхиального свища и эмпиемы.

В случае, когда такая полость не образуется, заполнение свободного плеврального пространства часто происходит за счет перерастяжения оставшейся легочной ткани, что ведет к нарушению физиологических условий кровоснабжения, бронхиального дренажа, способствующего реактивации оставшихся специфических очагов. Если таковые отсутствуют, то выраженный функциональный ущерб все же возникает в связи с нарушением условий газообмена и вентиляции в перерастянутой легочной паренхиме.

Это служит основанием для целесообразности осуществления в данных случаях дополнительных корригирующих операций, позволяющих сократить размеры гемиторакса соответственно объему сохраненной легочной ткани, вместе с резекцией легких.

Из всех оперативных способов сокращения пострезекционного пространства, предложенных в разное время, получили признание два: корригирующее перемещение диафрагмы и ограниченная верхнезадняя торакопластика (Л. К- Богуш, 1953; Bjork, 1956; Н. М. Амосов, 1958; Э. П. Брикманис, 1960 и др.).

Следует заранее предусматривать в плане оперативного вмешательства необходимость сокращения размеров гемиторакса одновременного с резекцией и способ коррекции. Решение об осуществлении намеченной корригирующей операции следует окончательно принимать непосредственно после завершения резекции легкого. Бывают случаи, когда показания к коррекции устанавливают уже во время проведения резекции, по причине выявления таких дополнительных факторов, как более обширная по сравнению с диагностированной до операции протяженность процесса, который требует расширения объема резекции легочной ткани; неспособность ткани к растяжению ввиду пониженной эластичности и т. п.

 

Необходимо учитывать, насколько показана коррекция в данном случае, а также состояние больного после резекции. Только при благоприятных обстоятельствах для больного возможно увеличить объем оперативного вмешательства, перейти к мобилизации диафрагмы или торакопластике. В отдельных случаях возникает необходимость воздержаться от коррекции и положиться на эффект послеоперационного пневмоперитонеума полностью.

Величина возникшего пострезекционного пространства, а также форма и местоположение определяются визуально в момент вдоха при нормальном режиме вентиляции объемным респиратором. Он позволяет развернуть резецированное легкое до физиологического объема.

Торакопластика считается наиболее изученным корригирующим методом, к тому же апробированным временем.

Корригирующую торакопластику следует производить одновременно с резекцией легкого по преимуществу в случаях распространенного туберкулезного поражения для предотвращения возникновения бронхиального свища, эмпиемы, формирования остаточной плевральной полости, реактивации туберкулеза. Показания к этой операции возникают обычно в следующих случаях:

удаление I—II сегментов верхней доли слева или справа в случаях выраженного обсеменения специфическими очагами на стороне резекции остающихся отделов легкого;

удаление I—II и III сегментов (неполная доля) левого легкого;

удаление верхней доли левого легкого;

удаление верхней доли и часть другой доли (обычно VI сегмента нижней доли) левого или правого легкого (комбинированная резекция);

удаление верхней и средней долей правого легкого;

полисегментарные резекции в случаях удаления верхних отделов легких.

Показания к одновременному применению ограниченной торакопластики при прочих равных условиях усугубляются инфицированием плевральной полости во время осуществления основного оперативного вмешательства.

Необходимость в проведении корригирующей торакопластики возникает и в случаях экономной резекции легких или лобэктомии при недифференцированной междолевой щели и в том случае, если по какой-либо причине легкое не может высвободиться из сращений с диафрагмой.

Непосредственно после выполнения основной операции определяют протяженность декостации грудной стенки в зависимости от формы и величины свободного плеврального пространства.

Осуществлять резекцию ребер следует поднадкостнично. Это может быть выполнено изнутри (интраплевральная торакопластика по Богушу) или извне (экстраплевральная торакопластика) грудной полости. Интраплевральная торакопластика обычно производится при боковом или переднебоковом доступе, а экстраплевральная – при заднебоковом.

Экстраплевральную торакопластику следует начинать с резекции нижнего из намеченных к удалению ребер, а затем последовательно резецировать расположенные выше ребра, до I включительно.

Разработанную Л. К- Богушем интраплевральную торакопластику, начинают с удаления I ребра и только после этого последовательно резецируют нижележащие ребра.

Рассекают скальпелем плевру над I ребром и его надкостницу по нижней поверхности внутреннего края ребра. С помощью длинного и изогнутого распатора отделяют надкостницу с верхней, а после этого с нижней поверхности ребра. Затем необходимо распатор завести на наружный край и осторожно скользящими по ребру движениями вконец освободить последнее от надкостницы. Первым следует пересекать грудной сегмент ребра у хряща, который затем костодержателем надо подтянуть книзу и кнаружи и пересечь ребро сзади у поперечного отростка позвонка, страхуя при этом подключичные кровеносные сосуды тупфером.

Обычно удаление последующих ребер не  представляет особых трудностей. Иногда, в зависимости от объема резекции легкого, соответственно форме и величине свободного пострезекционного пространства, можно произвести удаление только одного I ребро.

В ситуации экономной резекции легких, при которой остающаяся легочная ткань достаточно эластична и содержит относительно малое количество плотных на ощупь специфических очагов, достаточно произвести удаление I и II ребер.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при интраплевральной и экстраплевральной торакопластике для достижения корригирующего эффекта I ребро необходимо удалять полностью, а, соответственно, II, III и IV ребра резецировать до передней, средней и подмышечной линий. При декостации подобного объема внешней деформации грудной стенки удается избежать. Данное обстоятельство имеет большое значение для больных, которые  из-за опасения неблагоприятного косметического результата нередко отказываются от торакопластики.

Рис. 55. Рентгенограмма легких больного С. В нижней доле видны очаги бронхогенной диссеминации. В верхней доле левого легкого наблюдается каверна.

 

Рис. 56. Рентгенограмма грудной клетки того же больного, что и на предыдущем рис., через 5 лет после бисегментарной резекции верхней доли левого легкого с одномоментной интраплевральной корригирующей трехреберной торакопластикой. В левом легком наблюдается цепочка танталовых швов.

 

На рис. 55, 56 показаны результаты резекции трех сегментов левого легкого с интраплевральной трехреберной корригирующей торакопластикой.

При выполнении резекций легких с корригирующей торакопластикой необходимо обеспечить дренаж перед ушиванием раны двумя резиновыми трубками так, как и после любой частичной резекции. Следует установить еще одну дренажную трубку при экстраплевральном варианте корригирующей торакопластики в подлопаточное пространство, как это делается при лечебной торакопластике, также следует наложить в подмышечной впадине давящую повязку из туго свернутого куска ваты или упругого поролона с валиком.

Клинический опыт свидетельствует о бесспорном преимуществе интраплевральной торакопластики для коррекции объема грудной полости над экстраплевральной. При интраплевральной торакопластике создаются наилучшие условия для доступа к I ребру для полного его удаления; последовательная декостация в куполе гемиторакса сверху вниз позволяет смоделировать грудную полость в точном соответствии с физиологическим объемом сохраненных отделов резецированного легкого и произвести контроль необходимой протяженности резекции ребер.

Недостаток экстраплевральной корригирующей торакопластики заключается в необходимости оперировать из достаточно травматичного заднебокового оперативного доступа.

Мы не раскрываем вопросы техники и варианты остеопластической торакопластики (И. М. Амосов, 1958; Bjork, 1956, и др.), не считая возможным рекомендовать ее применение, по причине ее травматичности.