Туберкулез. Ру

Особенности анестезии при операциях у больных туберкулезом легких определяются спецификой этого инфекционного заболевания и многообразием проявлений патологических изменений в легких, плевре, бронхах, требующих хирургических вмешательств. Кроме этого, анестезиолог должен принять все меры для предупреждения распространения инфекции в непораженные отделы противоположного легкого и  бронхиального дерева оперируемого.

За последние годы значительно расширяются показания к операциям у тяжелой группы больных с далеко зашедшими, двусторонними и осложненными процессами; при прогрессирующих формах заболевания, бронхоплевральных осложнениях, после ранее перенесенных хирургических вмешательств, легочных кровотечениях.

Дополнительных анестезиологических приемов требуют больные туберкулезом, которым делают пластические операции на трахее и бронхах.

Такие операции, как плевропульмонэктомия, плеврэктомия по поводу эмпиемы, обширные торакопластики и др. у больных хроническими формами туберкулеза являются весьма травматичными, сопровождаются большой потерей крови. Это налагает дополнительную ответственность на анестезиолога.

Кровопотерю, превышающую 25-30% от всего объема циркулирующей крови, принято считать массивной.

Большая кровопотеря при операциях на легких возникает из-за выраженной травматичности технически сложных, обширных внутригрудных хирургических вмешательств. Еще сильнее это проявляется, если операция повторная (торакопластическая операция при бронхиальных свищах, удаление остатков легкого по типу пульмонектомии и т.д.), сопряженная с разделением массивных рубцовых сращений.

Существует прямая зависимость нарастания темпа и объема кровопотери от продолжительности операции, длящейся дольше 2,5-3 часов.

Массивная кровопотеря требует массивного кровезамещения. Если потеря сверхмассивная, переливание крови объемное, больные по существу пребывают в условиях корригируемого геморрагического шока. Для них это серьезное испытание на устойчивость к массивной кровопотере и кровезамещению. Следовательно, основные усилия необходимо направлять на методы, реально уменьшающие операционную кровопотерю. Таким методом является проведение наркоза с ганглионарной блокадой и управляемой гипотонией. Применение фторотанового наркоза или нейролептаналгезии в комбинации с тубарином и фторотаном создает управляемую гипотонию за счет ганглиоблокирующего действия этих препаратов и гипервентиляционного режима искусственной легочной вентиляции (ИЛВ). Предпосылки к уменьшению операционной кровопотери в еще большей степени создают ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад и др.).

Повышенная операционная кровоточивость возникает и из-за таких неблагоприятных факторов, как  хроническая легочно-сердечная недостаточность, выраженная туберкулезная интоксикация, глубокие нарушения витаминного и белкового обмена, гепатопатия и нефропатия.

Практически все операции на легких, плевре, грудной клетке можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина, но методу А. В. Вишневского.

До 1954 года в нашей клинике все операции проводились под местной анестезией, пока мы при экономной резекции по поводу туберкулеза впервые ни применили наркоз эндотрахеальным методом (Т. Ф. Глущенко, 1954). Так же под местной анестезией в 1974 году была проведена первая в СССР пульмонэктомия по поводу туберкулеза и в 1954 году первая плеврэктомия по поводу хронической туберкулезной эмпиемы.

Однако явные преимущества наркоза эндотрахеальным методом дали предпосылки к  постепенному вытеснению местной анестезии при больших торакальных операциях по поводу туберкулеза. Ведь он доказано, безопасен при туберкулезе легких, для его применения имелся достаточный выпуск аппаратуры советской промышленностью.

При проведении современной анестезии при операциях на легких у больных туберкулезом, основными принципами являются:

а)      полноценная премедикация в период преднаркозной и предоперационной подготовки больных;

б)      надежная защита дыхательных путей от затекания гноя с помощью избирательной блокады бронхов и специальных методов интубации;

в)      эффективная общая анестезия с использованием различных комбинаций анестетиков, учитывая влияние их на больных с легочной патологией;

г)      адекватная искусственная Легочная Вентиляция (как двух, так и одного легкого), обеспечивающая необходимый газообмен;

д)      рациональная поэтапная гемодилюция, гемотрансфузия и коррекция нарушений кислотно-щелочного, белкового и водноэлектролитного баланса во время операции.

Премедикация включает в себя лечебные мероприятия, направленные на устранение нарушений функций различных систем и органов в предоперационном периоде.

Начальный этап непосредственной анестезии при операциях на легких - введение в наркоз. Цель вводного наркоза заключается в обеспечении оптимальных условий для безопасного и безболезненного осуществления интубации трахеи и бронхов, создание благоприятных условий во время насыщения кислородом и поддержания основного наркоза. Все еще широко используют для вводного наркоза барбитураты, которые медленно вводят в средней дозе 8 мг/кг массы или 400—600 мг сухого вещества.

Нами отмечено, что оксибутират натрия имеет ряд преимуществ перед барбитуратами. Мы считаем целесообразным его применение при различных сопутствующих заболеваниях, особенно у больных бронхиальной астмой.

Вводят оксибутират натрия внутривенно в виде 20% раствора по 100-180мг/кг на дозу. Такие большие дозы обеспечивают гладкое введение в наркоз, и в комбинации с ингаляционными анестетиками, дают возможность поддерживать основной наркоз.

Если у больного пострезекционной эмпиемой, бронхиальными свищами выделяется значительное количество мокроты, когда велика вероятность возникновения кашля и не исключено попадание инфицированного содержимого в интактные отделы легких, при вводном барбитуровом наркозе целесообразно применять эпонтол (сомбревин). Вводят эпонтол внутривенно со скоростью 1 мл/с в виде 5% раствора объемом 12-15 мг/кг

Раньше выбор наркотических средств, используемых для поддержания основного наркоза, был актуальной проблемой. В настоящее время применение комбинированного наркоза или многокомпонентной сбалансированной анестезии, дает возможность использовать в рациональных и минимальных дозировках самые различные анестетики, сочетая их с анальгетиками, атарактиками, мышечными релаксантами, нейролептиками, ганглиоблокаторами и прочими фармакологическими препаратами, используемыми в анестезиологии.

Требованиям анестезии для проведения операции на легких у больных туберкулезом в наибольшей мере удовлетворяет применение принципа избирательной бронхоблокады. Понятие избирательной бронхоблокады содержит в себе всевозможные методы временной или постоянной изоляции целого пораженного легкого или его патологического участка. Применяется для защиты интактных отделов легких от попадания в них инфицированного содержимого из плевральной полости при наличии бронхоплеврального свища, бациллярной мокроты из крови или каверны, из операционной раны через бронхиальные ветви.

Принципу избирательной бронхоблокады при операциях на легких отвечают бронхообтураторы.

Мы уже продолжительное время успешно применяем трубки с бронхоблокаторами (рис. 16) для блокады нижних долевых бронхов при операциях удаления нижней доли в следствие бронхоэктазов или больших каверн, содержащих казеозные массы. Особенно этот метод применим к детям и подросткам, которым введение двухканальных интубационных трубок нецелесообразно, поскольку они резко сужают просвет дыхательных путей.

Блокада верхних долевых бронхов с помощью бронхообтураторов крайне сложна. Следует использовать специальные интубационные трубки, обеспечивающих, за исключением блокированной верхней доли, вентиляцию обоих легких.

Рис. 16. Бронхоблокатор для избирательной вентиляции долей одного легкого.

Эндобронхиальная интубация здорового легкого как способ бронхоблокады пораженного легкого обладает несомненными преимуществами перед методом введения бронхообтураторов не только по техническим характеристикам, но и вообще принципиальным по своей сущности. При введении бронхообтуратора  в главный бронх пораженного легкого, то его необходимо удалить перед пересечением бронха, что ведет к нарушению анестезиологического принципа защиты дыхательных путей. При интубации это не происходит, принцип соблюдается полностью.

Рис. 17. Интубационные трубки, применяемые для вентиляции правого легкого.

I—Уайта; II — Брайс-Смита и Солта; III — Кипренского; IV — Гордона—Грика.

Еще одним недостатком при введении тампона или бронхообтуратора в главный бронх, является невозможность аспирации гнойного содержимого из удаляемого легкого. Применяя эндобронхиальную интубацию, можно сочетать ее с бронхоаспирацией с помощью катетера, введенного в устье главного бронха на стороне поражения.

Пораженное легкое при андобронхиальном однолегочном методе наркоза, как правило, неподвижно и коллабировано, что упрощает действия хирургов в грудной полости.

Для интубации главного левого бронха и, соответственно, блокады правого в практике легочной анестезиологии помимо трубки Мэджилла, применяются эндобронхиальные интубационные трубки, предложенные в 1955 году Leatherdale, Macintosh. Для правого главного бронха наиболее совершенной эндотрахеальной трубкой является одноканальная, предложенная Green, Gordon в 1955 году. Она имеет отверстие, окруженное надувной манжеткой для верхнего долевого бронха, трахеальную манжетку, фиксирует ее у бифуркации трахеи шпора. Эта трубка позволяет, блокируя левое легкое, осуществлять вентиляцию всех отделов правого (рис. 17, 18).

Рис. 18. Интубационные трубки, применяемые для вентиляции левого легкого.

I — Карленса; II — Гебауера: III — Кипренского; IV — Макинтоша— Литердейла.

Эндобронхиальную интубацию применяют при полном удалении легкого или его остатков, при повторных хирургических вмешательствах, проводимых для ликвидации бронхиального свища после пульмонэктомии, для пластических операций на крупных бронхах.

Целесообразным является применение двухканальных трубок раздельной вентиляции легких при:
а) операциях у больных с кровохарканьем и из-за легочного кровотечения;
б) торакальных операциях у больных с большим количеством гнойной мокроты (мокрыми легкими);
в) пластических операциях на крупных бронхах и хирургических вмешательствах у больных с бронхиальными свищами.

У больных бронхоплевральным свищом во время наркоза эндотрахеальным методом после частичной резекции легкого до вскрытия плевральной полости возможно возникновение клапанного пневмоторакса. В таких случаях искусственная вентиляция способствует развитию напряженного пневмоторакса.

Рис. 19. Трансиллюминация при операциях на главных бронхах. I—слева (трубка Уайта); II —справа (трубка Карленса).

 

Состояние больного при этом позволяют улучшить своевременная диагностика осложнения и срочное введение дренажа в плевральную полость. А самым рациональным профилактическим мероприятием будет блокада бронхиального свища при помощи эндобронхиальной интубации.

Эндобронхиальные или двухканальные трубки целесообразно применять при свищах верхних долевых бронхов.

При трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха, исходя из нашего опыта, удобнее применять одноканальные эндобронхиальные трубки Макрея и Гордона-Грина (при фистуле левого главного бронха), Мэджилла, Макинтоша-Литердейла (при фистуле правого главного бронха).

У больных с фистулой главного, при использовании двухканальных интубационных трубок в канал, сообщающийся с бронхиальной фистулой, для светоконтрастирования стенок бронха допускается вводить электрическую микролампочку. Нами этот метод (Сигал И.3., 1968) применяется в том случае, если имеются сложности с ориентированием в сложных топографо-анатомических условиях (рис. 19).

При реконструктивно-пластических операциях на главных бронхах наилучшим способом для поддержания эффективной легочной вентиляции является интубация двухканальными трубками. Она позволяет временно выключить легкое из вентиляции в случае резекции его главного бронха.

Резекция главного бронха производится, как правило, близко к бифуркации или даже резецируется бифуркационный угол трахеи. Требованиям таких операций в наибольшей мере отвечают двухканальные интубационные трубки для искусственной легочной вентиляции, не имеющие опорного крючка – шпоры. При резекции левого главного бронха может применяться трубка Солта и Брайс-Смита, при резекции правого главного бронха – трубка Гебауера.

При резекции бифуркации трахеи и операциях на внутригрудном отделе, применяется способ шунт-дыхания. При пластических операциях на трахее и главных бронхах, довольно часто приходится прибегать к повторной реинтубации бронхов и трахеи, используя различные приемы, меняя интубационные трубки в зависимости от конкретных условий и характера операции.

При выделении легкого из плевральных сращений, особенно при резекции части единственного легкого, существует опасность затекания инфицированной мокроты и выдавливания казеозных масс в интактные отделы легких. Для этого нами был разработан метод блокирования пораженной доли легкого, который успешно применяется. Для этого из вентиляции временно выключается пораженная доля, наркоз проводится с одно- или двухдолевой вентиляцией единственного легкого.

Так же и при кавернотомии на единственном легком необходима блокада дренирующего долевого бронха. Это предотвращает затекание в здоровые отделы легкого бациллярного секрета и позволяет избежать через вскрытую каверну утечки газонаркотичеокой смеси.

Операции у больных с внутриплевральными или легочными кровотечениями связаны с большим риском, поскольку могут возникнуть дыхательная недостаточность, профузное легочное кровотечение, развитие сердечно-сосудистого коллапса, анемия и гиповолемия, массивная аспирации крови и асфиксия. У части таких больных реанимационные мероприятия проводятся еще до начала анестезии и операции.

Для диагностики двустороннего процесса потребуется бронхоскопия на операционном столе, поскольку уточнение локализации источника легочного кровотечения затруднено.

Обязательным условием при анестезии больных с рецидивирующими кровохарканьями и легочными кровотечениями при операциях на легких является интубация двухканальными  или специальными эндобронхиальными трубками, в зависимости от конкретных ситуаций блокирующими главный или долевой бронх.

Применение эндобронхиальной интубации одноканальными трубками допустимо лишь при невозможности применения вышеназванных трубок.

Можно выделить 5 групп послеоперационных осложнений после травматичных операций:
1) острая сердечно-сосудистая недостаточность;
2) острые нарушения функции почек и печени;
3) острая дыхательная недостаточность;
4) острые нарушения системы свертывания крови;
5) тяжелые расстройства кислотно-щелочного равновесия и электролитного обмена.

Профилактика острой послеоперационной дыхательной недостаточности начинается с санации дыхательных путей еще до операции.

Чтобы устранить  непроходимость дыхательных путей, существуют различные мероприятия, такие как лаваж бронхов, бронхоаспирация под контролем бронхоскопии или ларингоскопии, трахеостомия с дальнейшей искусственной легочной вентиляцией.

Наш многолетний опыт показал, что применение трахеостомии следует ограничить лишь для проведения длительной искусственной легочной вентиляции и дренирования бронхов у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью, когда спонтанное дыхание не обеспечивает необходимый газообмен. Неблагоприятно сказывается длительная искусственная легочная вентиляция на многие функции, и особенно сильное повреждающее действие оказывает на альвеолы за счет разрушения сурфактанта. Чем дольше больной находится на аппаратном дыхании, тем сложнее будет его перевод на самостоятельное дыхание, даже при нормализации и стабилизации показателей гомеостаза и улучшении рентгенологической картины легких.

В профилактике и лечении осложнений сердечно-сосудистой системы, важную роль на фоне адекватной анестезии играет эффективная и обоснованная трансфузионная терапия. Это лечение с управляемой гемодилюцией за счет низкомолекулярных плазмозаменителей, обладающих выраженным реологическим эффектом, дает возможность предотвратить острую сердечно-сосудистую недостаточность в результате чрезмерного увеличения ударного объема сердца на фоне гиперволемии или синдрома малого сердечного выброса. При левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся отеком легких, действенной оказывается искусственная легочная вентиляция под положительным давлением в фазу вдоха-выдоха спирто-кислородной смесью на фоне введения оксибутирата натрия, таламонала, глюкокортикоидов в больших дозах, ганглиопарной блокады (только при отсутствии выраженной гипаволемии), эуфиллина, введения гликозидов, хлорида или глюконата кальция, антигистаминных препаратов, диуретиков и спазмолитиков. При отеке легких не следует применять вазопрессоры и катехоламины.

Такие осложнения, как тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии имеют самый высокий показатель летальности, нуждаются в срочной реанимации и интенсивной терапии. Тромбоэмболия легочной артерии среди общей госпитальной летальности у тяжелобольных, составляет почти половину смертей оперированных на легких из-за туберкулеза (С. Корантенг, 1972). Способствуют возникновению тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии массивная кровопотеря при операциях на легких, а также осложнения послеоперационного периода: острая послеоперационная сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, внутриплевральные легочные кровотечения, послеоперационная гиповолемия с выраженным белковым дефицитом, токсико-аллергические состояния, тромбофлебиты после венесекций и венепункций, длительный постельный режим с замедленным периферическим кровотоком и тромбообразованием во внутренних органах, глубоких венах конечностей, таза.

Применение во время операций на легких в качестве профилактики синтетических ингибиторов эпсилон-аминокапроновой кислоты или фибринолиза-ацепрамина представляет опасность из-за возможного развития тромбоза в дальнейшем.

В редких случаях, но не исключены, такие осложнения как фибринолитические кровотечения. Нельзя предвидеть заранее вероятность их развития, потому что возникновение их связано скорее не с исходным состоянием гемокоагуляции, а с возникающей во время операции на легких ситуацией, сопровождаемой массивной кровопотерей.

На 2-3 сутки после операции начинает развиваться гиперкоагуляционный синдром, причиной которого служит подавление собственного защитного фибринолиза. Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима при резких нарушениях в коагулограмме со сдвигом в сторону гиперкоагуляции. Малоэффективно в это время введение антикоагулянтов непрямого действия, поскольку они не оказывают влияния на активность фибринолиза. Больным с выраженной гиперкоагуляцией, тем более при легочно-сердечной недостаточности, будет целесообразно проведение гепаринотерапии под контролем коагулограммы, оказывающей противовоспалительный и антигистаминный эффект.

Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии ведут к бронхиолоспазму и артериолоспазму, выраженным неринорефлекторным реакциям, нарушению легочного кровообращения, коллапсу сосудов большого круга кровообращения и гипертензии в системе малого круга кровообращения.

При тромбозе и тромбоэмболии легочной артерии, интенсивная терапия и реанимация  направлены на устранение рефлекторных реакций, поддержание газообмена и кровообращения и ликвидацию тромбоза или эмбола. Оперативное удаление эмбола осуществимо при точной диагностики его локализации и надлежащих реанимационно-анестезиологических и хирургических условий. Это вмешательство в нашей клинике не проводилось.

Нарушения кислотно-щелочного и водно-электролитного состояния могут вызвать декомпенсированный метаболический алкалоз с серьезными гемодинамическими нарушениями, которые самостоятельно разрешиться не могут. Для ликвидации необходима целенаправленная интенсивная патогенетическая терапия, которая включает в себя введение антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон и др.), кокарбоксилазы, АТФ, препаратов калия в комбинации с глюкозой и инсулином, витаминов для улучшения внутриклеточных окислительных процессов.

Очень серьезным послеоперационным осложнением является острая почечная и почечно-печеночная недостаточность.

Начинается профилактика почечных осложнений  уже во время самой операции. Заключается она в управляемой гемодилюции при использовании низкомолекулярного полиглюкина, что препятствует тромбообразованию на капиллярном уровне и служит улучшением условий микроциркуляции в почках. Если борьбу с почечной недостаточностью начать своевременно (с первых послеоперационных суток), то она будет эффективной.

Профилактика и лечение острой послеоперационной почечной недостаточности, в большинстве случаев дают положительные результаты (Г. О. Каминская, 1973).

Обязательным компонентом послеоперационного лечения больного туберкулезом является противотуберкулезная терапия. Проводится лечение специфическими препаратами в соответствии с общепринятыми правилами химиотерапии при туберкулезе. Препараты выбираются в зависимости от данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных у больного до операции или высеянных из очагов поражения, вскрытых (кавернотомия) или удаленных при хирургическом вмешательстве.

Если в предоперационном периоде отсутствовало бацилловыделение и во время операции из-за ее характера (например, торакопластика) невозможно было получить материал для посева, выбор препаратов определяется в зависимости от того, какие из них использовались мало или не использовались вовсе в лечении данного больного, и поэтому окажутся, вероятно, наиболее действенными.

Послеоперационная химиотерапия применяется для подавления жизнедеятельности оставшихся в организме микобактерий туберкулеза, для предупреждения рецидивов и обострений процесса и для полного клинического излечения.