Методы современной  химиотерапии в 100% случаев позволяют победить заболевание, в случае туберкулезного поражения почки. При этом предотвращаются поражение мочевого пузыря и мочеточника. Главное условия для успешного лечения – своевременность. Сейчас, в большинстве случаев, больные поздно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, к тому же процесс установления диагноза достаточно длителен.  Это приводит к тому, что самым популярным на сегодняшний день методом лечения нефротуберкулеза остается нефрэктомия, выполняемая практически  у каждого четвертого больного.

Первая операция по экстирпации почки в России была выполнена профессором Косинским в 1884 г., а уже в 1885 было зарегистрировано 6 подобных операций. Этому поспособствовали и работы хирурга и анатома И.В. Буяльского, являющегося одним из основоположников топографической анатомии. На следующем этапе развития урологии была эпоха С.П. Федорова, который в 1903 году начал заведовать кафедрой в Военно-медицинской академии. Школа с широким научным образование, блестящей техникой и инициативой дала образование большому количеству талантливых урологов, оставивших след в медицине.

Эволюция взглядов передовых урологов на радикальное оперативное лечение больных нефротуберкулезом с начала прошлого века достаточно интересна. Например, француз Schede в 1901 г. полагал,  что лечить бугорчатку хирургическим методом можно только тогда, когда терапевтическое лечение не приводит к необходимому результату. Другие эксперты медицины, Guyon и Vigneron, вообще отвергали на ранних периодах бугорчатки вылущивание почки, а Vigneron считал, что подвергать хирургическому вмешательству можно только пещеристо-перерожденную или творожисто-перерожденную почку. Wagner, Israel, Koppius, Madelung и  Casper были за раннее удаление болезнетворного очага в случае, если вторая – здорова.

Если же случай был сомнительным, и функция второй почки оставалась неизвестной, то выполнялась нефротомия. Это происходило при разрушении почки, и в условиях полной непроходимости мочеточника.

При ограничении очага нижним или верхним полюсом иногда пользовались частичной резекцией или выскабливанием. Например, хорошую результативность при  резекции верхней трети почки получил Israel, а от выскабливания – Albaran. После вскрытия умершего позже пациента, выяснилось, чтовыскобленная почка зажила, но при этом вторая подверглась поражению бугорчаткой.

В 1983 году Т.П. Мочалова установила, что при туберкулезе для нефрэктомии существуют относительные и абсолютные показания.

·         Абсолютные: пионефроз;  поликавернозный туберкулез со снижением функции почки и с сохраняющимися бактериовыделениями, не взирая на проводимую не менее 12 месяцев терапию; кавернозный туберкулез почки, совмещенный с циститом и язвенным уретритом, при  реальной вероятности развития микропузыря;  вторично сморщенная почка, осложненная ренальной гипертензией или нефроцирроз.

·         Относительные показания:  "немые" почки небольших размеров, при отсутствующем бактериовыделении, и пиелонефритических атак, без проявления интоксикации, язвенного туберкулезного цистита и гипертонии. Относительные показания часто переходят в абсолютные  при появлении этих признаков, которые осложняют основной патологический процесс.

 

И.С. Камышан  в 2003 году поделил показания к нефрэктомии на абсолютные,  витальные и относительные.

·         Абсолютные:      1. Пионефроз туберкулезный.

2. Туберкулез мочевого пузыря поликавернозный с эрозивными формами, при отсутствии тенденций к заживлению в процессе консервативного лечения.

3. Поликавернозный туберкулез почки при резком нарушении ее функции.

4. Туберкулез почки, который является источником рецидивирующего туберкулеза,  и не поддающегося консервативному или органосохраняющему оперативному лечению бактериовыделения.

5. Туберкулез почки, который является доказанной причиной ренопаренхимной гипертензии.

·         Витальные:         1. Поликавернозный туберкулез почки, осложняемый острым пиелонефритом.

2. Разрыв почки, пораженной туберкулезом.

3. Сочетание туберкулеза почки и ее опухоли.

 

·         Относительные: 1. Фиброзно-кавернозный туберкулез почки с утратой функции на 50%, находящийся в фазе устойчивой стабилизации процесса.

2. Поликавернозный туберкулез с вторичным камнеобразованием без клинических проявлений.

3. Клинически не проявляющую себя омелотворенную почку.

4. Все формы нефротуберкулеза, относящиеся к абсолютным показаниям при заболеваниях контрлатеральной почки.

Мы согласны с мнением  И.С, Камышана,  наиболее полно отобразившего картину показаний к нефрэктомии. Также мы считаем, что очаг туберкулезной инфекции необходимо непременно удалять  и отложение солей кальция в тканях почки - это стадия процесса, а не признак выздоровления, при этом всегда существует угроза реактивации процесса.

Всего с 1974 по 2004 г. во фтизиоурологическом отделении Днепропетровского областного противотуберкулезного диспансера была выполнена 331 нефрэктомия. В числе показаний к удалению почки были: поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

Справа провели 155, слева – 176. Мужчинам выполнено 157 нефрэктомий, женщинам  - 174.

В 95,3% случаев применялся межреберный доступ (в X и XI межреберье). В некоторых случаях - подреберный доступ. В 32 (9,6%) случаях было отмечено ранение брюшины, в 28 (8,4%)– плервы. Во всех вышеуказанных случаях ранения были замечены во время проведения операции. 1 раз произошло ранение нижней полой вены, при этом произвели перевязку, что привело к развитию в послеоперационный период синдрома нижней полой вены. В 9 (2,7%) случаях было отмечено кровотечение из сосудов почечной ножки, которое остановили наложением зажима и прошиванием сосудов. Причиной кровотечения стало соскальзывание лигатуры при короткой культе. Субфасциально нефрэктомия была выполнена 13 раз. При всех операциях нефрэктомия была выполнена целиком.

 

 

При проведении паллиативных операций, то есть отведению мочи из почки путем нефростомии, (пиелостомии), а также, выведению мочеточника на кожу либо в кишечник, учитывается то, что в варианте отведения мочи в кишечник повышается риск восходящей инфекции, а также необходимость катетеризации пересаженного в кишку мочеточника, поэтому,  выбирается один из двух вариантов:  нефростомия (пиелостомия) или выведение мочеточника на кожу.

У каждого из вариантов существуют как положительные, так и отрицательные стороны:

Пиелостомия используется при необходимости краткосрочного (2-3 недели),  дренирования почки,  процесс замены пиелостомического дренажа проблематичен. Нефростомический дренаж приводит к гибели определенного количества нефронов, но при этом он более надежен, и может существовать годами, заменить его не сложно. При накладывании нефростомического  дренажа, появляется  возможность ревизии почки и сопутствующего выполнения  кавернотомии, вылущивания казеомы, что не представляется возможным  при выполнении уретерокутанеостомии. При поражении туберкулезом  мочеточника появляются рубцовые стриктуры, которые, вызывают  трудности при смене уретерокутанеостомического дренажа. Уретерокутанеостома показана к применению, когда сформирован сморщенный мочевой пузырь и начинается поражение верхних мочевых путей единственной функционирующей почки. При этом пациенты отмечают  "улучшение" мочеиспускания. Оно становится значительно реже, и объемнее (100-150 мл).  На самом же деле емкость пузыря остается прежней (около 20-30 мл), а во время ультразвукового исследования выявляют нарастание гидронефроза. Прогрессирование хронической почечной недостаточности может привести анурии. Поэтому, при выборе метода отведения мочи, стоит каждый случай рассматривать индивидуально, учитывая имеющиеся морфологические изменения  в почке и мочеточнике. В любом случае говорится  об отведении мочи только из функционирующей почки.

В случае, когда применение нефростомии при многокамерном пионефрозе и  поликавернозном туберкулезе оказывается неэффективным, и дренируется только одна из множества гнойных полостей, то показана нефрэктомия.

Органосохраняющими операциями при туберкулезе считают кавернэктомию, кавернотомию, резекцию почки, пластические операции на мочеточнике.

Первая  резекция почки по поводу туберкулеза была произведена в 1892 г. Но, при отсутствии противотуберкулезных средств привело к плохому результату и операция не получила широкого распространения.

Вторым рождением  резекция почки при туберкулезе обязаны врачу Semb, в 1947 г. вновь введшему ее в урологическую практику.

Отечественные урологи, выполнявшие резекцию почки при туберкулезе -  А.А. Бухман, А.П. Фрумкин, Т.П. Мочалова,  В.Д. Грунд, А.Б. Топчан,  Г.Я. Алапин, Н.В. Боброва, А.В. Айвазян,  И.А. Гришин, А.И. Клапцова, В.И. Выродова, И.С. Камышан и другие.

Показаниями к резекции почки является наличие в верхнем или нижнем полюсах почки изолированных каверн.

Урологи от клиновидной резекции отказались, так как  слишком велики технические трудности и количество осложнений во время и после операции. В некоторых случаях плоскостная резекция почки в виде не выполнима при туберкулезе почки, потому что пораженные ткани находятся  в разных плоскостях. Резекция должна выполняется в тех случаях, когда уже сформировалась демаркационная борозда - по этой линии и производят рассечение тканей. Резекция почки не получила широкого распространения в урологии. В большинстве случаев  показаниями к ее выполнению является туберкулез почки, опухолевое поражение, кисты почки, которые поражают один из полюсов, и мочекаменная болезнь.

 

 

Мы использовали в своей работе архивный материал фтизиоурологического отделения Днепропетровского областного противотуберкулезного диспансера с 1974 года. Таким образом, присоединив к выполненным за период с 2000 по 2004 год 20-ти резекциям, результаты еще 166 операций, проведенных ранее В.Г. Кравченко.

Всего, среди оперируемых пациентов было 97 (52%) женщин и 89 (48%) мужчин. Чаще всего преобладали пациенты сорокалетнего возраста (68 случаев), на втором месте (54 пациента) – пятидесятилетние, и в 37 случаях оперировали больных тридцатилетнего возраста. У пятидесятилетних пациентов преобладали женщины, в других группах гендерное соотношение было примерно одинаковым.

Правая почка поражалась в 88 случаях (47,5%), левая в 98 (52,5%). При этом у женщин преобладала левая почка, а у мужчин – правая. Верхний полюс в правой почке поражался в 49 случаях (55,6%) – 26 мужчин и 23 женщины, тогда как нижний - 23 случаях (25,1%) – 14 мужчин и 9 женщин. Поражение одновременно верхнего и нижнего полюсов наблюдалось у 5 пациентов (6%). Верхний полюс и центральный сегмент поражались в 7 случаях (8,2%), а центральный сегмент и нижний полюс - в 4 случаях (4,7%). Поражение сразу двух полюсов и других сочетаний у мужчин и женщин было примерно одинаковым.

В ситуации с левой почкой картина с преобладанием поражения верхнего полюса тоже встречалась чаще, чем поражения других сегментов почки – в 41 случае (41,5%). Поражение нижнего полюса отмечалось у 34 больных (34%). При этом, поражение верхнего полюса и центрального сегмента наблюдалось вдвое чаще, чем нижнего полюса и центрального сегмента -11 (11,7%) больных против 6 (6,4%). Поражение верхнего полюса слева чаще встречалось у женщин - 27 случаев против 14 случаев у мужчин. При сочетании поражения верхнего полюса и центрального сегмента оперировалось 7 женщин,  при сочетании нижнего полюса с центральным сегментом - 4 женщины. Одинаково часто  и у мужчин - 17 больных, и у женщин – 17 больных  встречалось поражение нижнего полюса. При одновременном поражении нижнего и верхнего полюсов в левой почке чаще наблюдались мужчины  - 5 пациентов мужчин  против 1 женщины.

Подводя итог, можно утверждать, что поражение почки туберкулезом, что приводит к резекции, одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Основная возрастная группа риска – 40-60 лет, при этом для мужчин – это 40-49 лет, а для женщин – 50-59. Чаще встречается локализация поражения в верхнем полюсе, при этом, чаще у женщин, что возможно связано с физиологическими особенностями венозного оттока. Это приводит к затруднительному оттоку венозной крови от сегмента почки, или сдавливанию шейки чашечки, нарушающему отток мочи, что в итоге и приводит к длительному времени нахождения инфекционного агента в больной почке, что способствует увеличению его количества и поражению этого сегмента.