Туберкулез. Ру

 Висцеральная плевра включает в себя три анатомических слоя. Тонкий слой соединительной ткани, который отделяет мезогелий от наружного эластического слоя. Который в свою очередь соединительнотканной прослойкой отделен от внутреннего эластического слоя. С функциональной точки зрения, наружный слой, выстланный снаружи мезотелиальными клетками, реагирует на патологию самой плевры, а внутренний эластический слой отражает процессы, происходящие собственно в легком.

В свою очередь функциональные различия существуют и между висцеральным, выполняющим транссудацию (выведение) и париетальным, осуществляющим резорбцию (всасывание различных примесей жидкостей из плевральной полости) листками плевры.

Макроскопически висцеральный панцирь чаще всего является плотным, непрозрачным образованием белесоватого цвета. Гораздо реже он может иметь вид толстой и плотной, полупрозрачной плевки. Довольно часто на нем со стороны легкого можно отметить участки антракоза, а также наложения фибрина со стороны плевральной полости.

Систематически вдвое и более плотный и толстый 4 мм-2.5см париетальный панцирь имеет плотность хряща, иногда даже с включениями извести. Его поверхность глазурная со стороны плевральной полости, белесоватого цвета, в некоторых местах с наложениями фибрина, при эмпиеме почти сплошными. В нем постоянно ощущаются включения жировой ткани со стороны грудной стенки. На поверхности панциря имеются отпечатки ребер, в местах же его насильственного отделения от грудной стенки, если при операции такое случилось, видна разволокненная ткань межреберных мышц.

При эмпиеме значительно увеличенная толщина стенок плеврального мешка является правилом. Несомненную роль в этих случаях играет длительность воспалительного процесса, так как с ее возрастанием увеличивается и толщина панциря.

При тотальном коллапсе легкого размеры удаленных плевральных мешков достигают примерно 17см в горизонтальном направлении и в вертикальном до 30см, что соответствует объему остаточной плевральной полости. Можно считать типичным такое строение висцеральной полости ( глядя от поверхности легкого в сторону плевральной полости):

I. эластический слой (слой висцеральной плевры);

II. слой коллагеновых волокон, довольно рыхлый слой, богатый лимфатическими и кровеносными сосудами, которых, однако, в норме не имеется;

III. слой фибринозных наложений, находящихся в различных стадиях организации. А на той поверхности, которая непосредственно обращена в плевральную полость, находится относительно широкий слой свежего фибрина, либо же, плотный пучок коллагеновых волокон.

В париетальной стенке плеврального мешка можно определить следующие слои (от грудной стенки в сторону плевральной полости):

I. Эластические волокна, которые относятся к внутригрудной фасции;

II. относительно рыхлая подплеаральная жировая клетчатка;

III. слой соединительной ткани различной ширины, который составляет основную массу панциря. Чем ближе он к поверхности, тем беднее сосудами и клеточными элементами соединительной ткани, а также в нем параллельно нарастает гиалиноз коллагеновых волокон, так же, как это можно наблюдать в висцеральном панцире;

IV. Слой фибрина, различной степени организации. При эмпиеме – это широкий грануляционно-некротический слой с казеозными массами, в виде языков погружающихся в грануляции.

Морфологическое исследование прозрачной или полупрозрачной пленки, которая остается на легком уже после удаления висцерального панциря и удерживает легкое в состоянии коллапса, а также фиксирующей краевые ателектазы, показывает нам, что она состоит из довольно рыхлой соединительной ткани с параллельно расположенными коллагеновыми волокнами, разделенными множествами больших межтканевых пространств. В ней также содержится большое количество кровеносных сосудов.

Морфологические данные таким образом свидетельствуют, что формирование панцирного плеврита обуславливается реактивно-воспалительными изменениями, которые захватывают функциональный слой висцеральной плевры, и всю толщину плевры париетальной. В висцеральной плевре происходят резкая гиперплазия субмезотелиального слоя, развитие в нем огромного количества сосудов, гибель (очень редко метаплазия) мезотслоя и кроме того отек и разрыхление соединительнотканного слоя, являющегося пограничным между эластическими мембранами. Внутреннюю из которых функционально надо отнести быстрее к легкому, а не к плевре, и которая, как правило, не принимает никакого участия к формированию реактивного панцирного плеврита.

Операцию по отслоению висцерального панциря без повреждения анатомической целостности легкого позволяет выполнить соединительнотканный рыхлый слой висцеральной плевры, образующий зону декортикации. При этом внутренняя эластическая мембрана, остающаяся на легком, дает возможность расправить легочную ткань до обычного объема.

А вот в париетальной плевре изменения гораздо более значительны. Видимо, это связано с особенностями ее функции, которая заключается во всасывании того, что находится в плевральной полости. Она подвергается раздражению токсинами и продуктами распада по всей своей толще. Вот париетальный листок плевры всей своей массой и реагирует на это воздействие. Париетальная плевра претерпевает резкое утолщение с полной потерей своей структуры и замещением ее соединительной тканью.

Не какой-нибудь слой самой плевры, как можно это наблюдать в висцеральном отделе, а внутригрудная фасция и подплевральная клетчатка являются анатомической границей, которая отделяет патологически измененный листок париетальной плевры от подлежащих под ней тканей грудной стенки. Зона плеврэктомии проходит именно в этих слоях. И именно здесь остается обнаженная соединительнотканная структура, имеющая выраженную репаративную потенцию, то есть с огромным количеством сосудов, а также клеточных элементов. И такие вот условия являются очень благоприятными для спаивания с грудной стенкой расправившегося легкого.

При эмпиеме и париетальный, и висцеральный панцири на всю глубину пронизаны воспалительными специфическими изменениями, представляющими собой лимфоидные инфильтраты с пластами эпителиоидных клеток. Также определяются обширнейшие поля грануляционной ткани, в которых видны свежие казеозно-некротические участки.

Морфология переходной складки, характеризующая ее, как патологическое образование, определяет после ее рассечения техническую возможность декортикации легкого в правильном слое.