Туберкулез. Ру

Период предоперационной подготовки является весьма ответственным и важным. На данном этапе заканчивается обследование, окончательно выставляется диагноз, в котором необходимо уточнить характер и масштаб поражения легочной ткани, резервные возможности организма, окончательно решается, какое будет проведено хирургическое вмешательство, подтверждается согласие больного на операцию.

Предоперационная подготовка больного включает в себя три основных направления:

1)      специфическая подготовка противотуберкулезными препаратами;

2)      общесоматическая подготовка по органам и системам;

3)      непосредственная подготовка к наркозу и операции.

В последние годы наблюдается увеличение числа противотуберкулезных препаратов с разнонаправленной противомикобактериальной активностью. Это позволяет снизить операционный риск и повысить эффективность операционных вмешательств.

Мы не проводим лечение максимально переносимыми дозами (И. М. Бондарев, 1975, 1976) и введение препаратов в легочную артерию  (П. М. Кузюкович, 1973; В. М. Тавровский, 1970, и др.). Считаем применение таких методов ненужными для больных с ограниченными процессами, и противопоказанными больным с прогрессирующими формами распространенного деструктивного туберкулеза с нарушением функции печени и почек, особенно при наличии амилоидоза.

Очень серьезно мы относимся к предоперационной санации бронхиального дерева. Этот метод используется для профилактики осложнений послеоперационного периода, таких, как бронхиальный свищ, ателектаз, пневмония. По полученным данным бронхоскопического исследования, с лечебной целью, рекомендуем выполнять прижигание участков туберкулезного поражения бронха раствором нитрата серебра и ингаляционный курс противотуберкулезных аэрозольных препаратов и протеолигических ферментов. Такое лечение чаще всего не превышает 1,5-2 месяцев, длительность определяется данными повторной бронхоскопии.

При хронической деструктивной форме туберкулеза легких  имеет место сочетание двух компонентов: специфического и неспецифического. В этом случае, в зависимости от антибиограммы, мы рекомендуем дополнительно назначать препараты широкого спектра действия, в том числе в ингаляциях.

Для больных фиброзно кавернозным туберкулезом с большими и гигантскими кавернами при прогрессирующем процессе на фоне лечения, важным методом предоперационной подготовки служит интракавернозное введение антибактериальных препаратов. Раза 2-3 в неделю производятся пункции каверны. Если происходит обильное выделение мокроты (от 80 мл/сут), следует применять введение дренажа в каверну.

Аспирационная тактика при эмпиемах плевры зависит от не специфической микробной флоры, количества экссудата, наличия в нем микобактерий туберкулеза. При панцирном плеврите (см. ниже) с малым количеством стерильного серозного экссудата аспирационная терапия не рекомендуется. При обострениях хронических эмпием и острых эмпиемах эмпием аспирации производят ежедневно или через день, пока состояние не улучшится. Последнюю пункцию выполняют накануне операции.

Мы хотим предостеречь от затягивания интенсивной подготовки на длительные сроки. Если в течение 6-8 недель эффект отсутствует, следует немедленно решать вопрос о хирургическом лечении. Опасность продолжения подготовительных мероприятий может привести к очередной вспышке процесса и последующему ухудшению состояния больного.

Существуют различные причины, вызывающие нарушение функции сердечно-сосудистой системы у больных туберкулезом легких. Менее чем у 50% оперируемых больных наблюдается декомпенсированное легочное сердце и дистрофия миокарда, а так же отдельные черты этих заболеваний. Гораздо чаще встречаются нарушения, вызванные гиповолемическим состоянием, интоксикацией, побочным действием лекарств, нарушением электролитного и белкового состава крови, гипоксией и т.д. Поэтому предоперационная коррекция газообмена и гемодинамики у фтизиохирургических больных требует от врача широкой терапевтической эрудиции и высокой квалификации. Применение различных методик патогенетической коррекции гемодинамики дает возможность расширить пределы операбельности у пожилых лиц при распространенном туберкулезе и приводит к успеху у большинства больных.

Для нормализации белкового обмена и уменьшения интоксикации мы рекомендуем внутривенное вливание плазмы, протеина, реополиглюкина. Альбумин и аминазол являются наиболее ценными препаратами, содержащими недостающие организму аминокислоты. При выраженной диспротеиномии  и интоксикации показаны 1-2 раза в неделю вливания белковых растворов. Мы не рекомендуем вводить эти препараты профилактически.

Для коррекции электролитного состава крови обычно перорально вводят препараты калия (оротат калия, калия хлорид, панангин). Если случай более сложный, то производят внутривенное введение 1% раствора калия хлорида или панангина на 5—15% растворе глюкозы с инсулином.

Побочное действие лекарств и интоксикация ведет к нарушениям функции печени. С помощью витаминотерапии, назначения диеты, и желчегонных средств, после отмены препаратов, ее функции восстанавливаются. После перенесенного гепатита, можно проводить оперативное лечение не ранее чем через 4-6 месяцев, за исключением возникновения жизненных показаний.

Нарушениям функции почек и печени придается большое значение из-за того, что во время операции необходимо переливание крови и введение различных веществ с возможностью кумуляции их фармакологического действия.

При умеренных нарушениях функции почек, вызванных неблагоприятным действием лекарств, интоксикацией, гиповолемией, не происходит отказа от хирургического лечения и, как правило, после устранения основной причины, функции восстанавливаются. Наш опыт показывает, что применение на фоне нормализации белкового обмена и уменьшения интоксикации повторных вливаний неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза в комбинации с лапаверином, эуфиллином и в малых дозах диуретиков приводит к восстановлению функции почек даже у больных с гиперхронической эмпиемой плевры.

В комплексе общесоматических методов предоперационной подготовки значительное место занимают диета, кислородная терапия, постуральный дренаж, лечение сопутствующих заболеваний, лечебная физкультура и индивидуальный двигательный режим. Все эти методы полно представлены в ряде монографий, руководств.

Собственно подготовку к наркозу и операции проводит анестезиолог.

Необходимо предотвратить ателектаз и аспирацию мокроты, обеспечить экспекторацию мокроты в ночь перед самой операцией. Мы рекомендуем больным эмпиемой плевры накануне операции произвести полную, насколько это возможно, аспирацию гноя и выполнить ввод в полость раствора антибиотиков увеличенной дозы.