Туберкулез. Ру

 Оперирование больных туберкулезом с бронхиальными свищами после резекции легких является довольно сложной задачей.

Закрытие бронхиального свища, а также ликвидация остаточной пострезекционной полости можно решить различными способами хирургического лечения. Это могут быть самые простые манипуляции (например, дренирование, пункция), повторные операции: будь то реампутация культи крупного бронха и ее повторное ушивание, этапные экстраплевральные торакопластики с закрытием бронхиального свища с помощью мышечной пластики, повторная резекция оставшейся части легкого, осуществляемая  через перикард или переднее средостение окклюзия культи главного бронха трансстернальным доступом и др.

У больных туберкулезом после резекции легких патогенетически прослеживается тесная связь между возникновением бронхиального свища с туберкулезным характером воспаления. Данные изменения становятся основной причиной, которая препятствует заживлению свища самопроизвольно, а также является источником постоянной угрозы для обострения протекающего процесса. Свищ, являясь одной из основных причин формирования эмпиемы, провоцирует ее появление,  эмпиема плевральной полости в свою очередь поддерживает существование бронхиального свища. Для разрешения данной ситуации целесообразно применять хирургическое вмешательство.

По всей видимости, в настоящее время из всех существующих способов ушивания бронха ни один не может гарантировать от возникновения бронхоплеврального свища, особенно если в остаточной пострезекционной полости ушитая культя бронха длительное время подвергается воздействию экссудата. В этом случае может возникнуть мацерация культи с прорезыванием швов. Возникает бронхиальный свищ. К несостоятельности, к расплавлению культи бронха может привести развитие в остаточной полости эмпиемы, именно она и провоцирует данные последствия.

Пострезекционные свищи подразделяют на два типа. Они могут быть как единичными (характеризуется бронхоплевральным свищом и эмпиемой остаточной плевральной полости), так и множественными (характеризуется так называемым решетчатым легким и эмпиемой остаточной полости).

После проведенных неэффективных операций для разрешения свища и эмпиемы сохраняются хронический бронхоплевральный (или бронхоплевроторакальный) свищ и ограниченная эмпиема плевральной полости под торакопластикой.

Основные, распространенные схематически представленные варианты бронхиальных свищей после экономных резекций легких можно увидеть на рис. 60, после пульмонэктомии – рис. 61.

Рис. 60. Основные, наиболее распространенные варианты бронхиальных свищей после экономных резекций легких (схема).

I — схема первичной несостоятельности культи верхнедолевого бронха с коллапсом оставшееся части легкого; II — схема раннего бронхиального свища после удаления верхней доли. Нижняя доля не выполняет плевральную полость, но при этом воздушна; III — схема раннего бронхиального свища после удаления верхней доли и после проведенной в последующем торакопластики. Проявлена щелевидная остаточная полость; IV —схема бронхоплевроторакального свища верхнедолевого бронха, а также картина решетчатого легкого после удаления верхней доли и проведенной в последующем торакопластики и торакотомии; V — схема раннего бронхиального свища после удаления нижней доли; VI — схема вариантов бронхоплевроорганого свища.

 

В большинстве случаев первичной несостоятельности культи бронха диагноз не вызывает сомнения, т. к. клиническая картина характерна и узнаваема. Установление диагноза базируется на следующих симптомах: при попытке больного лечь на здоровую половину грудной клетки увеличение кашля и количества мокроты, выделение экссудата через рот в большом количестве, из-за постоянного исступления воздуха через дефект бронхиальной культи невозможно создать разрежение при очередной пункции пострезекционной полости – все это свидельствует о возникновении бронхиального свища.

В случаях, когда по поводу диагноза возникают сомнения в пострезекционную полость в незначительном количестве можно ввести при пункции красящие вещества (2,5—5% раствор метиленового синего), которые будут окрашивать откашливаемую мокроту.

К  клиническим симптомам также можно отнести такие, как продувание воздуха и выхождение между швами операционной раны грудной стенки экссудата. Это обусловлено возникновением положительного давления в пострезекционной полости, которое воздействует на  ее содержимое, выдавливая его в местах наименьшего сопротивления наружу при вдохе и кашле.

Рис. 61. Основные, наиболее распространенные варианты бронхиальных свищей после пульмонэктомии (схема). I — схема первичной несостоятельности культи главного бронха при неизмененной плевральной полости; II — схема раннего бронхиального свища. Плевральная полость уменьшена скашиванием ребер, подпитием диафрагмы, смещением средостения; проявлена частичная организация экссудата; III — схема бронхоплевроторакального свища после высокого усечения главного бронха, который сохранился после торакопластики и торакотомии; IV- схема свища (бронхоплевроторакального) после произведенного низкого усечения главного бронха, который сохранился после торакопластики и торакотомии; V, VI — схемы бронхоплевроторакальных свищей после резекции легкого, проведенной по долевым бронхам, которые сохранились после торакопластики и торакотомии; VII — схема свища (бронхоплеврального) после произведенного низкого усечения главного бронха, который сохранился после торакопластики; проявлена щелевидная остаточная полость; VIII — схема бронхоплевроорганного свища.

 

Развитие эмпиемы в пострезекционной полости свидельствует о появлении свища.

К симптомам позднего бронхоплеврального свища в отдаленном периоде после операции относят сухой кашель, перерастающий затем в  кашель с выделением мокроты, причем все это происходит на фоне вполне удовлетворительного общего состояния больного. На рентгене в этом случае может проявиться осум-кованная эмпиема. Вкус и запах лекарств, введенных в ее полость, ощущаются больными. Окончательно подтвердить диагноз может бронхоскопия.

Если у больного присутствует торакальная рана, то бронхоплевральный свищ можно подтвердиться и при осмотре остаточной плевральной полости через торакальный свищ торакоскопом.

Растворы этакридина лактата и фурацилина могут способствовать диагностике точечного бронхоплеврального свища. При введении их через торакальный свищ в остаточную полость, больные ощущают во рту весьма горький вкус.

У больных с хроническими бронхоплевроторакальными свищами результаты бактериологических исследований, как правило, свидельствуют о высокой степени инфицированности содержимого остаточных полостей, но инфицированности не специфической микрофлорой и микобактериями туберкулеза.

Возникновение бронхоплеврального свища сопровождается рядом симптомов, которые прослеживаются рентгенологически: неизменяющийся газовый пузырь при многочисленных рентгенологических исследованиях в пострезекционной полости или возможно повторное скопление в полости после аспирации экссудата и воздуха, либо возникновение воздушных вакуолей в полости, которая казалась облитерированной.

При диагностике свищей (бронхоплеврального и бронхоплевроторакального) используют и контрастные методы исследования – например, бронхография и фистулоплеврография.

Первый метод позволяет получить дополнительные сведения (длина, форма культи главного или долевого бронха).

Только с помощью хирургического вмешательства возможно ликвидировать первичную недостаточность культи бронха или уже сформированный бронхиальный свищ!

Следует назначить срочную реторакотомию больному после проведенной экономной резекции легких при проявлении первичной несостоятельности культи бронха. Во время проведения реторакотомии осуществляется повторная герметизация культи бронха, после этого предпринимается попытка с помощью  энергичной аспирацией через дренаж активного расправления легкого. Если полностью расправить оставшуюся легочную ткань не удается, то необходимо прибегнуть к экстраплевральной трех-четырехреберной торакопластике.

Для того чтобы устранить первичную несостоятельность культи главного бронха после проведенной пульмонэктомии при помощи  трансперикардиального или трансплеврального доступа проводят повторную герметизацию культи либо ее реампутацию. Описанные операции назначают при неотложных показаниях в ближайшие часы после проведения диагностики и установления негерметичности культи. Это связано с опасностью инфицирования полости гемиторакса и возможностью развития обширной эмпиемы, а также ввиду повышенного риска аспирации содержимого из пострезекционной полости в единственное легкое.

Поскольку повторно ушитая культя бронха характеризуется плохими условиями заживления, то следует укрепить повторно наложенные швы для герметизации культи мышцей.

В случае развития в ограниченной остаточной полости острой эмпиемы после частичной резекции легкого назначают в объеме плевральной полости одномоментную торакопластику с торакотомией и тампонадой.

В ряде случаях торакопластика осуществляется в объеме остаточной плевральной полости  в один или два этапа, сопровождаясь обязательной широкой торакотомией и тампонадой полости в первый этап. Реализацией данного случая можно считать субтотальную эмпиему, при этом стоит учитывать состояние больного.

В кратчайшие сроки следует выполнять торакопластические операции при установлении диагноза острой эмпиемы полости гемиторакса после проведенной пульмонэктомии. Это способствует значительному уменьшению объема полости эмпиемы, при этом сокращается поверхность всасывания гнойного экссудата и уменьшается степень интоксикации.

Поздний бронхоплевральный свищ с эмпиемой плевральной полости после проведенной пульмонэктомии разрешается трансперикардиальной окклюзией культи бронха. Алгоритм окклюзии заключается в выделении, реампутации и наконец в ушивании, используя укрепление мышечным лоскутом. В случаях, когда имеются противопоказания к описанному вмешательству возможно проведение широкого вскрытия полости эмпиемы, а также назначение исследующего открытого лечения и этапной торакопластики. Ликвидировать в последующем свищ, а также остаточную полость можно одной из пластических операций.

Выделяют так называемую внутрилегочную фистулу (в литературе она часто встречается как псевдокаверна) – это остаточная полость с бронхиальным свищом своеобразной формы. Возникает внутрилегочная фистула в качестве позднего осложнения после перенесенных клиновидных или сегментарных резекций легкого по причине развития туберкулеза культи ампутированного бронха. Обычно подобное осложнение возникает, когда легкое уже расправилось и произошло спаивание с грудной стенкой. Там, где воздух поступает из дефекта культи бронха, раздвигается легочная ткань, и происходит образование полости.

Стенки подобной области образованы частично междолевой плеврой, полость при этом находится в глубине легочной ткани. Мероприятия, предпринимаемые при лечении данных фистул аналогичны мероприятиям, предпринимаемым при лечении каверн: возможно назначение резекции легочной ткани, которая содержит полость, либо проведение вскрытия полости по типу кавернотомии при последующей/одномоментной мышечной пластики. Следует принимать в расчет, что больные легче переносят вскрытие внутрилегочной полости, нежели повторную резекцию легкого.

Мероприятиям, которые направлены на устранение бронхоплеврального свища и остаточной полости, следует уделить должное внимание при присутствии хронического бронхоплевроторакального. Не стоит использовать при лечении только одну мышечную пластику остаточной полости с целью заживить бронхоплевральный свищ путем сближения мышц с его устьем.

Рис. 62. Реампутации правого главного бронха. На изображении видна выделенная культя бронха.

 

Следует полностью исключить поступление воздуха, а также отделяемого из бронхоплеврального свища. Для этого свищ закрывают либо ушиванием его устья, используя мышечную пластику, либо прибегают к реампутации и ушиванию культи бронха (проиллюстрировано на рис. 62).

Мышечный лоскут выкраивают по ходу мышечных пучков, выбирая в качестве основания направленность к главным питающим сосудам, перемещать мышцы следует без натяжения. Следует помнить, что размеры таких выкроенных мышечных лоскутов должны быть достаточными для заполнения ими всей остаточной полости.

Однако даже при тщательном следовании указанным условиям не у всех больных можно получить полный клинический эффект при проведении реторакопластики, ушивания бронхоплеврального свища, мышечной пластики остаточной полости с первого раза. Поэтому в некоторых случаях приходится проводить эту операцию повторно (иногда и три и четыре раза).

В подобных случаях причины рецидивов бронхоплеврального свища заключаются, как правило, в неблагоприятных местных условиях. Рецидив обусловлен поражением специфическим процессом склерозированных ригидных стенок, образующих устье бронхоплеврального свища в остаточной полости, в связи с этим вторичные швы культи могут прорезаться до наступления того момента, когда мышцы, подшитые на дне остаточной полости успевают полностью прижиться и закрыть устье свища надежно.

Поступление воздуха под подшитую мышцу и новое формирование остаточной полости, провоцирует процесс гноения и рецидив бронхоплеврального свища.

У больных после лобэктомии при проявлении свища целесообразно выделить культю, реампутировать, а затем герметически ушить, при условии, что длина культи долевого бронха позволяет это осуществить. В случаях, когда культя долевого бронха короткая, устье бронхиального свища ушивают с использованием мышечной пластики. При вариантах, когда остаточная полость локализуется в верхнем отделе гемиторакса, показана торакопластика, при необходимости можно провести резекциею нижнего угла лопатки.

При эффекте решетчатого легкого, т. е. при присутствии множества мелких свищей в оставшейся легочной ткани следует начинать операцию с иссечения краев раневого отверстия и экстраплеврального выделения легочной ткани с целью мобилизации дна остаточной полости. Легкое  освобождают экстраплеврально с разных сторон (спереди, сзади и снизу) так, чтобы получить возможность свободно сблизить края фиброзной поверхности легкого. После этого дно полости со свищами ушивают при помощи гофрирования кисетными капроновыми швами. Также следует дополнительно подшить мышцу.

Используя аппарат УКЛ, и произведя краевую резекцию, удается в некоторых случаях иссечь решетчатый участок.

Из всех методов трансплевральных хирургических вмешательств для лечения больных со свищом после пульмонэктамии с перенесенной ранее торакопластикой и мышечной пластикой наиболее радикальными считаются повторное выделение культи главного бронха, реампутация и ушивание ее с использованием мышечной пластики остаточной полости. Следует произвести реторакопластику во время операции, тщательно удалить регенераты ребер и провести до поперечной ости резекцию лопатки. При этом создаются хорошие условия для западения мягких тканей грудной стенки, появляется возможность использовать большую группу мышц из над и подлопаточной области для пластики остаточной полости.

Мышечная пластика – травматичное и трудоемкое оперативное вмешательство, это связано с присутствием в ней узких ходов, доступ к которым затруднителен. Они ведут в купол гемиторакса к подключичным сосудам между лопаткой и ключицей. Используют тампонаду узкого хода, мышечный лоскут. Подшиваемые мышцы должны  тщательного прилегать, особенно это касается области ушиваемого устья бронхиального свища, реампутированной и повторно ушитой культи бронха, т. к.  у больных туберкулезом резко снижены регенеративные способности тканей. Любое оставленное между мышцей и стенкой остаточной полости свободное пространство, провоцирует рецидив свища из-за воспалительного процесса, постоянно поддерживающегося в полости.

Большое количество швов, наложенные на подшиваемые мышечные лоскуты обеспечат герметичность закрытия полости.

Если проведение торакотомии не представляется возможным, осуществляют дренирование хронической эмпиемы плевральной полости под торакопластикой в виде временного хирургического мероприятия для  того, чтобы прекратить поступление гнойного экссудата в большом количестве.

Хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплевральных свищей, как правило, обширны, травматичны, часто они осуществляются в несколько этапов, большую роль играют компенсаторные возможности организма.

При предоперационной подготовке следует нормализовать белковый состав крови таких больных, уделить внимание устранению витаминного голодания. Для проведения повторной операции, необходимо дождаться стабилизации туберкулезного процесса в стенках остаточной полости.

При помощи тампонады с использованием антибактериальных препаратов проводят санация полости и устья свища. Протеолитичеокие ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) помогают ликвидировать гнойно-некротический субстрат (местное применение).

Все меры должны быть направлены на прекращение обильной экссудации, на очищение стенок полости от гнойно-некротических масс, на максимальное ее уменьшение в объеме; полость должна покрыться розовыми грануляциями и стать относительно сухой. В этом случае можно с большей вероятностью рассчитывать на эффект пластических операций, в обратном случае, вероятен рецидив (особенно при наличии специфической микрофлоры).

По сравнению с торакопластикой без оперативного закрытия свища торакопластика с ушиванием бронхоплеврального свища и мышечной пластикой межреберными мышцами его ушитого устья более радикальная операция. Следует учитывать, что не всегда ушивание бронхоплеврального свища с мышечной пластикой приводит к стойкому его закрытию, но данный метод способен изменить клиническое течение в благоприятную сторону. У больных без эмпиемы плевры, прооперированных срочно, чаще всего происходит полное приращение мышцы в области ушитой фистулы бронха.

При выполнении торакопластики в расширенном объеме с большей протяженностью резецируемых ребер (по вертикали и по горизонтали), чем размеры пострезекционной полости, можно ожидать больше положительных результатов.

По окончанию мышечной пластики в области операции накладывают повязку. Она должна быть тугая с эластичным давлением (можно использовать поролоновую губку), плечо при этом прибинтовывают к грудной клетке.

Период после операции – важный этап борьбы за жизнь больного, а также за благополучный исход вмешательства.

Ателектазы и пневмонии относят к наиболее частым послеоперационным осложнениям.

В самые ранние сроки (второй-третий день после операции) назначают дыхательную гимнастику, при этом ограничивают движения в плечевом суставе на срок до трех недель, до прекращения тугого бинтования.

Гомогенное затемнение, выявленное после операции при рентгенологическом исследовании в области мышечной пластики говорит о не осложненном приживлении мышц, а появление воздуха свидельствует об отхождении мышц, что возможно ликвидировать иногда, увеличив давление повязки.

Через 6—8 недель после операции при условии отсутствия осложнений больных выписывают из стационара и для продолжения курса химиотерапии направляют в санаторий.

Каждый отдельный случай проявления у больных туберкулезом бронхиальных свищей после частичной резекцим легкого и пульмонэктомии  с предшествующим или последующим развитием эмпиемы плевры должен рассматриваться индивидуально, поэтому единой методики хирургического лечения нет. Однако важно принятие решения о срочном хирургическом вмешательстве. Шансы на эффективность лечения повышается, если операция произведена до развития выраженной эмпиемы плевры и до возникновения несостоятельности бронхиальной культи.