Туберкулез. Ру

 В период доантибактериальной терапии широко распространены были операции, применение которых в настоящее редко и имеет ограниченными показаниями. К ним относятся: операции на диафрагмальном нерве, разрушение плевральных сращений при искусственном пневмотораксе, экетраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, олеотораксом, пломбировкой экстраплевральной полости.

Разрушение плевральных сращений

Полному отделению пораженного отдела легкого при лечебном пневмотораксе препятствуют плевральные спайки (сращения), которые являются следствием перифокальной воспалительной реакции прилежащих к туберкулезному фокусу участков париетальной и висцеральной плевры. Сращения листков плевры обширнее и массивнее, если специфических изменений в легочной ткани расположены близко к поверхности.

Для создания наилучших условий для заживления надо разрушить все плевральные сращения между париетальной плеврой и легким.

Имеется научное обоснование, что оперативное разрушение плевральных сращений и плевроскопию следует производить в ближайшее время после наложения пневмоторакса и применять всем без исключения больным, лечащимся искусственным пневмотораксом.

Многие больные, которым был наложен лечебный пневмоторакс, нуждаются в оперативном разрушении плевральных сращений.

Техническая возможность выполнения этой операции решается после введения тораскопа и осмотра через него плевральной полости.

Рентгенологический метод не позволяет в достаточной мере точно обнаружить тонкие спайки и определить характер массивных сращений. Следовательно, даже отрицательный результат о наличии спаек, полученный с помощью рентгеноскопии, не позволяет исключить необходимость выполнения диагностической плевроскопии.

Существует специальный набор инструментов, предназначенный для разрушения плевральных сращений без широкого вскрытия плевральной полости. В него входят два торакоскопа: с боковой и с прямой оптикой.

Торакоскоп с прямой оптикой обеспечивает гораздо меньший обзор, но он абсолютно необходим при изучении с близкого расстояния спаек с крупными сосудами, медиастинальных сращений, при разрушении этих сращений с помощью гидравлической препаровки и при их пережигании.

Чтобы ввести инструменты не повредив легкое, необходимо для проведения операции создать достаточный воздушный пузырь в плевральной полости больного. Необходимо, чтобы давление в плевральной полости было атмосферным или близким к атмосферному.

Обычно торакоскоп вводят в четвертом или пятом межреберье по задней подмышечной линии при операции справа и в четвертом или пятом межреберье по задней подмышечной линии при операции справа. Проводится операция под местной анестезией.

Необходимо всю поверхность плевры осмотреть очень тщательно, чтобы не пропустить участков с туберкулезными бугорками: если присутствует туберкулезное поражение плевры, не производят пережигание спаек.

Межплевральные спайки делят на плоскостные, многогранные, короткие, мембранозные, лентовидные, конусообразные и шнуровидные.

При способе Якобеуса производят разрушение плевральных спаек путем пережигания их петлей термокаутера.

Этому способу подлежат лишь растянутые спайки,  длиной не менее 2-2,5 см (расстояние между грудной стенкой и легким). Перед пережиганием следует убедиться, не проходит ли через спайку крупный сосуд, не втянута ли в нее легочная ткань и можно ли ее обойти со всех сторон.

Троакар и термокаутер вводят справа по передней подмышечной линии во втором-третьем межреберье, слева – по задней подмышечной линии в четвертом-пятом межреберье. Пережигание производят ближе к париетальному концу спайки при накале петли темно-красного цвета.

Пережигание может быть:
полным – все спайки пережжены, грудная стенка и пораженная доля легкого нигде между собой не связаны;
неполным – непережженной остается часть спаек;
частичным – спайка лишь наджигается на меньшем или большем протяжении.

По окончании пережигания следует извлечь инструменты и наложить на кожные разрезы швы.

С целью увеличения процента полного разрушения плевральных спаек, Л. К. Богушем была разработана гидравлическая препаровка и анестезия так называемых непережигаемых спаек. В том случае, если при осмотре плевральной полости выявляются короткие массивные сращения легкого со стволами крупных сосудов или грудной стенкой, пережигание которых петлей термокаутера не показано, производится их гидравлическая препаровка и последующее экстраплевральное отделение (рис. 20).

Для проведения гидропрепаровки или анестезии, выводят иглу через канюлю троакара для термокаутера и, наблюдая и контролируя через торакоскоп, у основания сращения прокалывают париетальную плевру. Нагнетают 0,25% раствор новокаина шприцем через иглу в надплевральные ткани.

От грудной стенки плевра отделена рыхлой внутригрудной фасцией. Нагнетаемый раствор, проникая по рыхлой клетчатке и межфасциальным щелям, оттесняет от грудной стенки приращенное легкое.

Рис. 20. Этап гидравлической препаровки при разрушении плевральных сращений. Пунктиром показана линия рассечения париетальной плевры.

После создания между грудной стенкой и легким новокаинового инфильтрата иглу удаляют и производят замену ее термокаутером. Париетальную плевру, приподнятую у основания сращения новокаиновым инфильтратом, рассекают петлей термокаутера при светло-красном накале.

После рассечения париетальной плевры петлю помещают в футляр и концом этого футляра производят экстраплевральное отделение приращенного легкого от грудной стенки. Если в процессе отслаивания встречаются плотные фиброзные тяжи, их пережигают петлей термокаутера, изогнутой в виде крючка. Экстраплевральное отделение легкого проводят до тех пор, пока легкое не окажется соединенным с грудной стенкой лишь листком париетальной плевры. Затем петлей термокаутера пережигают этот тончайший участок сращения.

Метод гидравлической препаровки рассматривается как дополнение к обычному пережиганию спаек. Он избавляет больного во время операции от болевых ощущений и позволяет увеличить вдвое процент полного разрушения спаек.

Если пережигать короткие спайки у самой париетальной плевры, есть вероятность повреждения основных стволов или ветвей межреберных артерий и вен, оттянутых в виде конуса спайкой вместе с париетальной плеврой. При этом через торакоскоп видно либо пульсирующую струйку крови, либо достаточно обильное выделение темной венозной крови. Исключительным осложнением является повреждения верхней полой вены и стенок подключичных артерий и вен, при которых возникает обильное, чаще всего смертельное кровотечение.

Практикой были выработаны следующие правила, предупреждающие тяжелые кровотечения: не пережигать спайки, прикрепляющиеся к стволам крупных сосудов, расположенных близко к грудной стенке; пережигать спайки исключительно при темно-красном накале петли термокаутера.

При возникновении кровотечения из париетальной культи пережженной спайки, для его остановки рекомендуется прижигание слабо раскаленной петлей или прижатие футляром каутера кровоточащего сосуда.

По окончанию разрушения спаек, следует провести тщательный осмотр и раневых поверхностей на париетальной плевре и оставшихся культей спаек, чтобы не пропустить ни один кровоточащий сосуд. Если кровотечение в плевральную полость тяжелое нарастающее, необходимо незамедлительно прибегнуть к широкой торакотомии, чтобы как можно быстрее обнаружить кровоточащий сосуд и остановить кровотечение.