Туберкулез. Ру

 ПЕРЕВЯЗКА БРОНХОВ

 

В 1952 году Nissen и Lezius впервые в лечебных целях (для лечения кавернозного туберкулеза) применили перевязку долевого бронха. Среди отечественных хирургов успешно провести эту операцию впервые удалось Л. К. Богушу  в 1954 году.

 

Согласно словам М.С. Маргулиса операция изолированной перевязки долевого бронха в корне легкого способна привести к полному функциональному отключению пораженной туберкулезом доли в результате прохождения процесса ателектаза и способствует последующему фиброзному перерождению. В результате этого прекращает выделяться бациллярная мокрота, останавливается прогрессирование процесса, которое рентгенологически можно определить по факту исчезновения каверны в уменьшившейся в размере ателектазированной доле легкого.

 

Показаниями для проведения операции по перевязке бронха при деструктивном туберкулезе могут стать следующие:

 

- фиброзно-кавернозный туберкулез, находящийся в пределах доли, однако имеющий  противопоказаний к резекции;

 

- бронхоторакальные свищи, образовавшиеся после проведения кавернотомии;

 

- деформированные каверны вследствие неэффективной торакопластики;

 

- при больших кавернах, причем в этом случае перевязка долевого бронха проходит параллельно с кавернотомией.

 

Эта операция проводится с помощью заднебокового доступа.

 

Плевру необходимо вскрыть по ложу VI ребра, или же ориентируясь по пятому межреберью. Затем заднюю поверхность легкого нужно отслоить сначала от шеек ребер тупым путем, потом от бокового отдела позвоночника, а затем от аорты с левой стороны и от ствола непарной вены с правой, до тех пор, пока поверхности корня легкого не обнажится. Плевру, которая защищает корень, следует рассечь ножницами для обнажения задней поверхности главного бронха.

 

Чтобы обнажить ствол верхнедолевого бронха, который нужно будет перевязать, требуется отслоить ткань легкого к периферии. Эту операции нужно выполнять, пользуясь марлевым тупфером на корнцанге. При этом небольшие кровоточащие сосуды коагулируют. Затем следует пересечь ветви блуждающего нерва, проходящие по задней поверхности бронха. Только тогда, когда легочная ткань будет отделена от задней стенки бронха на 1,5—2 см, используя длинные изогнутые диссектора или зажимы Федорова с затупленными концами, можно начать освобождение боковых и передней поверхностей. Не забывайте о том, что к передней и верхней поверхностям долевого бронха интимно прилежат легочные сосуды, поэтому нужно быть чрезвычайно аккуратным, проводя их выделение по стенке бронха. Нужно помнить, что в углу разветвления долевых бронхов находятся увеличенные лимфатические узлы, которые при повреждении могут кровоточить, а при проведении выделения замедлять прохождение инструмента.

Окклюзия бронха с помощью пересечения с ушиванием центрального и периферического отрезков и с применением интерпозиции ткани в промежутке между ушитыми культями бронха на сегодня считается наиболее совершенной операцией.

 

После завершения операции в рану обязательно необходимо засыпать антибиотики в порошке и зашить ее с использованием дренажа. Среди поздних осложнений, которые могут быть вызваны проведением перевязки бронха, следует назвать  восстановление его проходимости (рекапализации).

 

Расписанная выше операция станет более эффективной в сочетании с проведением кавернотомии или верхнезадней торакопластики.

 

Резекция бронхов

 

Сегодня все большим спросом начинают пользоваться  реконструктивные и восстановительные операции на бронхах.

 

Впервые пластическая операция на бронхе у пациента, страдающего от туберкулеза, была проведена в 1950 году. В последующие годы подобные хирургические вмешательства практиковали и совершенствовали многие хирурги, среди которых были и отечественные доктора (О. М. Авилова, Б. В. Петровский, А. П. Кузьмичев, М. И. Перелыман и другие). Огромный вклад в преодоление проблемы пластики бронхов у больных туберкулезом внес В. С. Северов.

 

Причиной для проведения реконструктивно-воостановительных операций стали результаты исследований ряда авторов, которые изучали резецированные легкие, удаленные у пациентов с рубцовыми стенозами главных бронхов. В результате чего было установлено, что во многих случаях самого легкого туберкулезный процесс не коснулся, при этом затрагивая только бронх больного. В оставшихся изученных случаях изменения затрагивали бронх и верхнею или среднюю долю легкого, однако в других отделах легочная ткань оставалась функционально полноценной.

 

Было доказано, что проведение подобных  пластических операций не только спасает больного туберкулезом от дальнейшего прогрессирования заболевания, но и помогает сохранить непораженную легочную ткань в максимальном объеме. При этом, проведя восстановление просвета бронха после предварительного удаления его пораженного участка, вы создадите условия для достаточной  вентиляции оставшихся отделов легкого.

 

Статистика такова, что большая часть пациентов с необратимой патологией в крупных бронхах приходит за специализированной медицинской помощью довольно поздно. Только тогда , когда в легочной ткани уже развиваются вторичные необратимые изменения (бронхоэктазы, цирротические трансформации). Из-за этого большая часть  пластических операций на крупных бронхах проходит параллельно с частичной резекцией легкого.

 

 

Рис. 68. Различные варианты операций на бронхах, изображенные схематически.

 

I — операция по циркулярной резекции левого главного бронха; II —операция по резекции правого главного бронха вместе с верхней долей; III—операция по клиновидному иссечению правого главного бронха при параллельной ликвидации верхней доли; IV —операция по резекции бифуркации; V — операция по циркулярной резекции левого главного бронха с параллельной ликвидацией верхней доли.

 

Диагностика заболевания на ранней стадии дает шанс на проведение оперативного вмешательства только на бронхе, без проведения последующей резекции легочной ткани.

 

Современная технология проведения пластических операций на бронхах позволяет применять их только при ограниченном  поражении этого органа, чтобы после проведения иссечения пораженного участка бронха можно было бы восстановить проходимость дыхательной трубки, применяя технологию анастомозирования, и последующего создания герметичности в области хирургического вмешательства.

 

Существует множество вариантов проведения пластических операций на бронхах. Все зависит от локализации и длительности прохождения патологического процесса (рис. 68). В практике наиболее часто используются три основные варианта хирургического вмешательства на крупных бронхах: бронхотомия, клиновидное иссечение стенки бронха и циркулярное иссечение участка бронха. После проведения операций по бронхотомии и клиновидному иссечению стенки бронха целостность бронхиальной стенки следует восстановить при помощи швов, сделанных  в поперечном направлении. После операции по циркулярному иссечению участка бронха необходимо соединить пересеченные концы конец в конец, в некоторых случаях целесообразно провести пересадку методом конец в бок (зачастую на стенку трахеи).

 

Для благополучного исхода операции необходимо обеспечить нормальную вентиляцию при управляемом дыхании во время осуществления операций на открытом крупном бронхе (трахее). Нужно создать все необходимые условия для тщательного выполнения основного этапа операции (ушить дефекта бронха после клиновидной резекции, создать анастомоз и прочее). Следует помнить, что очень важно обеспечить хорошую вентиляцию легких, так как даже частичное отсутствие вентиляции на протяжении более 5 мин может привести к печальным последствиям.

 

При проведении хирургического вмешательства на крупных бронхах (трахее) нужно обязательно соблюдать условие выключения из вентиляции бронха с помощью специальных двухпросветных трубок или с помощью осуществления во время работы на открытом бронхе однолегочной вентиляции, при которой, как следствие, выключается от вентиляции и часть легкого, на котором проходит операция. Осуществление однолегочной вентиляции является более удобным приемом. Однако, когда не планируется работа вблизи бифуркации трахеи применение двухпросветных трубок более целесообразно.

 

Во избежание ателектаза верхней доли (особенно в том месте, где правый главный бронх короче) следует использовать трубку с боковым вырезом. Планируя предстоящую операцию, хирургу нужно помнить и о возможности проведения во время операции шунт-дыхания, при котором вторая трубка вставляется через операционный разрез в периферический отдел пересеченного крупного бронха.

 

Данный вид пластической операции лучше выполнять из заднебокового доступа. Успешный исход проведенной операции зависит от тщательности выполнения ее основного этапа — пластического преобразования участка бронхиального дерева. Помните, что у пациентов с рубновым стенозом главного бронха из-за фиброзной трансформации клетчатки довольно трудно обособить элементы корня легкого.

 

Чтобы уменьшить натяжение будущего анастомоза необходимо как следует мобилизовать остающиеся части легкого с последующим обязательным рассечением легочной связки.

 

Если у вас получиться провести хорошую мобилизацию легкого, то натяжение анастомоза будет небольшим и запланированную операцию удастся выполнить с легкостью.

 

Создавая анастомоз нужно помнить о некоторых деталей, которые способствуют успешному прохождению операции. Помните, что края сшиваемых бронхов нужно обрезать ровно, обеспечивая при этом хорошее прилегание их друг к другу, которое в свою очередь способствует герметизму анастомоза. При этом несоблюдение этой детали операции, особенно на периферическом отрезке бронха, где кровоснабжение хуже, может привести к возникновению бронхиального свища. Нужно бережно относиться к бронхиальным артериям и стараться по возможности сохранять их при операции, что обеспечит  нормальное кровоснабжении периферического отдела бронхиального дерева.

 

Иногда в ходе операции, в частности в момент пересечения бронха может наблюдаться подкравливание из стенок. Невнимательность к гемостазу может грозить аспирацией крови в мелкие бронхи. В таких ситуациях гемостаз лучше проводить точечными прижиганиями кровоточащих мест при помощи каутера из набора для торакоскопии. В случае попадании крови в бронх, ее необходимо убрать, используя электроотсос со специальным тонким наконечником.

 

Лучше использовать тонкую капроновую нить на атравматических иглах при создании анастомоза, узлы которой необходимо завязывать вне просвета бронха. Накладывая первые швы анастомоза, совмещайте сшиваемые концы бронхов таким образом, чтобы их мембранозные участки между собой совпали. Так как в противном случае может произойти перекрут периферического конца бронха с последующим резким уменьшением просвета, который в конечном итоге приведет к ателектазу, который не удается разрешить бронхоскопией.

 

В конце пластической операции нужно обязательно провести проверку герметизма швов. Для этого необходимо повысить давления в бронхиальном дереве при помощи наркозного аппарата.  Если при повышении давления в бронхе до 40 мм рт. ст. с параллельным заливанием в рану жидкости не наблюдается просачивания воздуха в виде пузырьков, то герметизм швов считают достаточным. Если при осуществлении проверки было зафиксировано появление пузырьков, то следует наложить еще один шов. Помните, что плевризация не является обязательной процедурой.

 

Если после проведения операции наблюдается хорошее расправление легочной ткани дистальнее анастомоза и хорошее опадание ее на выдохе, то подобный анастомоз считается созданным правильно.