Туберкулез. Ру

 Трудности хирургического лечения пациентов, болеющих туберкулезом легких, в пожилом возрасте напрямую связаны с вопросами геронтологии и гериатрии, большое внимание которым уделяется во всех экономически развитых странах. В работах Н. В. Антелавы (1952) и Н. Г. Стойко (1949), касающихся хирургического вмешательства при туберкулезе легких, сказано, что максимальным возрастом для их проведения является возраст 40—45 лет. Напомним, что это значение предельного возраста человека для осуществления операций на легких было признано в доантибактериальное время.

 

Сегодня в связи с развитием антибактериальной противотуберкулезной терапии, а также реаниматологии, торакальной хирургии, благодаря прогрессу геронтологии и развитию анестезиологии возрастные рамки для хирургического вмешательства при туберкулезе легких были расширены. Но, не смотря на положительное значение этого явления, хирургия столкнулось и с отрицательными последствиями, которые связаны с появлением новых проблем, для большей половины которых еще не найдено оптимального решения.

 

Вопросы хирургического лечения больных туберкулезом в пожилом возрасте были впервые затронуты в 1961, 1962 годах  на конференциях в Торонто и Париже.

 

Во время проведения парижской конференции было постановлено, что при выявлении у пациента такого хронического недуга как туберкулез легких, пожилыми больными можно называть пациентов, достигших 50-летнего возраста.

 

Серьезные трудности, связанные с преодолением возрастного лимита при осуществлении операции по хирургии легких у пациентов пожилого возраста, объясняются рядом причин. Среди которых: недостаточная изученность физиологических особенностей пожилого организма, сопутствующие заболевания, которые могут возникнуть у больных туберкулезом в пожилом возрасте, большое количество осложнений, возникающих после операции, и сложность их преодоления для представителей этой возрастной группы.

 

Однако на практике врачи настоятельно рекомендуют, не взирая на неразрешенность фундаментальных вопросов геронтологии, предоставлять квалифицированную хирургическую помощь пациентам с туберкулезом легких в пожилом возрасте. Это можно аргументировать тем, что за последнее десятилетие в контингенте лиц, больных туберкулезом легких, были зафиксированы большие изменения. Ведь, не смотря на ежегодное снижения показателей заболеваемости и смертности от этого заболевания, в группе пожилых пациентов снижение этих данных проходит значительно медленнее. Поэтому процент пациентов, страдающих туберкулезом легких в пожилом возрасте, постоянно растет.

 

За прошедшие десять лет врачи, работающие в этом направлении, выявили ряд особенностей, которые помогают осуществить хирургическое лечение стареющих и пожилых пациентов; уточнили медицинские показания к возможности применения оперативного лечения; выявили особенности, которые относятся к выполнению хирургического вмешательства на легких; разработали некоторые методы профилактики и лечения осложнений, которые могут возникнуть после проведения операции у пожилых больных. Анализ литературных данных и врачебного опыта позволяет сделать вывод о том, что на сегодняшний день проведение хирургического лечения пожилых больных туберкулезом в ряде случаев оказывается эффективным методом. Но, не смотря на это, количество больных старшего поколения, которым проводятся операции по поводу туберкулеза легких, все еще является незначительным. Главной причиной, которая сдерживает хирургическую активность по лечению туберкулеза относительно этой возрастной группы, является большой процент осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, и все еще высокий показатель послеоперационного летального исхода в данной группе больных. Что объясняется клиницистами как характерная особенность, присущая не только старому, но и стареющему организму.

 

Все изменения морфологического характера, происходящие в организме человека с возрастом, на данный момент исследованы достаточно широко и описываются застывшей картиной необратимых нарушений.

 

Многие авторы уверены, что главным признаком стареющего организма можно назвать снижение адаптационной способности к изменяющимся условиям среды и уменьшение устойчивости к стрессовым ситуациям жизни.

 

Исследования показали, что в этом возрасте целесообразно оказывать лишь малые нагрузки  на сердечно-сосудистую, пищеварительную и мочевыделительную системы. Однако, как известно, провести хирургическую операцию на легких с малой нагрузкой на организм невозможно. Следует помнить, что, подвергая указанные системы значительным нагрузкам, вы рискуете повлиять на их жизнедеятельность и жизнеспособность.

 

Ученые на клеточном уровне доказали пониженную способность тканей к регенерации и  к синтезу белковых молекул в пожилом возрасте. Исследования в области молекулярной патологии выявили механизмы, начинающиеся на субклеточном уровне и заканчивающиеся функциональной системой, которые ограничивают энергетический потенциал человека с приходом определенного возраста.

 

Благодаря этому ученым удалось обосновать уязвимость сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте. Согласно статистике хирургической практики, наиболее серьезные осложнения при проведении хирургического лечения легочных заболеваний среди людей пожилого возраста- это осложнения, связанные с работой сердечно-сосудистой системы.

 

Также необходимо помнить об одной из основных клинической особенностей касающейся того, что хронических заболеваний легких у пожилых всегда переносятся тяжело. Огромное количество исследований  посвящено изучению этой проблемы и даже, применяя комплекс самых современных средств и технологий, вы не сможете обеспечить 100% предотвращение развития заболевания.

 

Характерными особенностями, описывающими прохождение заболевания среди этих пациентов, являются большая вероятность развития деструктивных форм, высокий процент бацилловыделения и плохие результатами проведения антибактериальной терапии. Эти особенности подтверждают эпидемиологическую опасность туберкулеза для пожилых больных. Опираясь на все вышеперечисленное и, не смотря на все опасности хирургических вмешательств на легких у пожилых лиц, легочная хирургия- это эффективный и перспективный метод лечения туберкулеза для этой возрастной группы.

 

Запомните, что выбор вида операции диктуется скорее характером протекания заболевания, а не возрастной группой, к которой относится больной, поэтому медицинские показания к проведению различных операций при туберкулезе легких разных возрастных групп аналогичны и о них подробно рассказано в предыдущих главах.

 

Сейчас среди лиц, болеющих туберкулезом, более трети составляют лица старше 60 лет и если возраст относить к противопоказанием для применения хирургического вмешательства, то большинство из них не имеет надежды на выздоровление. Опыт показывает, что показания к применению оперативного лечению при туберкулезе у лиц пожилого возраста более широки.

 

Однако необходимо помнить про ограничение резервных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у лиц этой возрастной группы, уменьшение репаративных возможностей их тканей и учитывать сопутствующие заболевания. Поэтому целесообразным считается проведение щадящих операций, с минимальной затратой времени и с хорошими показателями адаптации организма больного после их проведения.

 

Однако, не смотря на сокращение длительности операции, не следует забывать про тщательное и осторожное проведение манипуляций при ее реализации.

 

Применяя гериатрический подход, который сочетает в себе экономичность своевременного оперативного вмешательства и применение радикализма на фоне профилактики возможных осложнений, вы сможете найти решение сложной проблемы применения хирургического лечения при туберкулезе легких у пожилых людей.

 

В арсенале такой науки как фтизиохирургия есть целый ряд методов оперативного вмешательства, с успехом проводимых пожилым больным в течение более 20 лет. К таким методам относится торакопластика, экстраплевральный пневмолиз и кавернотомия.

 

При проведении операций у пожилых следует помнить, что не стоит одномоментно резецировать более 5-6 ребер, а в остальном ход прохождения операции является стандартным.

 

Кроме проведения резекций малого объема этим пациентам можно успешно выполнять  удаление легкого, плеврэктамию, плевропульмонэктомию.

 

Предоперационная подготовка пожилых пациентов выполняется по общим правилам. В ней особое место занимают процедуры, целью которых является улучшение сердечной деятельности и повышение интенсивности прохождения обменных процессов.

 

Проводя резекции легких пожилым больным, не забывайте учитывать такие особенности протекания заболевания, как рубцовые изменения на легочной ткани из-за длительности процесса, возможность повторного обострения заболевания, возрастную эмфизему, легкую ранимость и склероз легочной ткани.

 

При проведении сегментэктомий для ускорения хода операции можно наложить УКЛ на легочную ткань после осуществления ее обработки и проведения пересечения сегментарных сосудов. При осуществлении этой манипуляции нормальные анатомические взаимоотношения оставшихся бронхососудистых элементов не нарушаются.

 

При проведении лобэктомий следует проводить раздельную обработку элементов корня доли. Это сможет сохранить функциональную полноценность в оставшихся отделах легкого и поможет восстановить их полноценный газообмен в наиболее краткий период времени после операции.

 

Начинать проводить выделение элементов корня доли или легкого необходимо с удаления оклерозированных лимфатических узлов. Что объясняется выраженностью рубцового процессов в участках главного и долевых бронхов, в местах интимного спайки артериальных сосудов с перибронхиальной тканью. Применение этого метода предотвратит возможные ранения сосудов.

 

Помните, что осуществлять ушивание культи главного бронха лучше инверсионным перибронхиальным швом по методу Метра - Богуша. Так как этот метод сможет обеспечить надежные условия для закрытия культи бронха  у пожилых лиц.

 

Следует понимать, что проводить операцию по декортикации легкого после частичной резекции у пожилого человека более трудно, чем у больного молодого возраста. Поэтому, если по ходу операции у вас возникают трудности, то не в коем случае не стоит проявлять особую настойчивость. Помните, что  потерявшее эластичность легкое способно довольно легко разрываться.

 

Для увеличения операционного доступа при проведении операции по плеврэктомии следует резецировать VI ребро и иссекать шейки выше- и нижележащих V и VII ребер. Будьте аккуратны, помните, что попытка ограничиться только пересечением шеек двух соседних ребер обязательно завершится их переломом в момент введения ранорасширителя. Это объясняется повышенной хрупкостью костей и окостенением  реберных хрящей у лиц пожилого возраста. Также достаточно часто у пожилых отделение висцеральной стенки плеврального мешка от легкого проходит с разрывом легочной ткани, что связано со снижением эластических свойств этого органа. Также к разрыву легочной ткани и возникновению затруднений при отделении висцеральной стенки плеврального мешка от легкого тупым путем может привести уменьшение рыхлого соединительнотканного слоя в зоне декортикации, врастание в легочную ткань рубцовых тяжей, возникновение рубцовой трансформация междольковых перегородок. Поэтому во время отделения висцеральной стенки плеврального мешка от легкого целесообразно пользоваться острым путем, при помощи  ножниц небольшого размера, которые обладают слегка закругленными краями. Эту операцию обязательно нужно проводить под защитой пальца и с осуществлением зрительного контроля. При возникновении трудностей на последнем этапе операции по декортикации следует помнить, что окончательную декортикацию следует выполнять лишь в тех участках, где это возможно.

 

Причиной того, что по окончанию операции легкое пациента оказалось недостаточно герметичным могут послужить возрастные изменения легочной ткани. При возникновении подобных проблем следует прижигание участки просачивания воздуха термокаутером, припудривая их порошком стерильного талька и закрывать дефекты клеем -циапакрилатным или БФ-6. Если на ощупь было выявлено, что стенка бронха инфильтрирована, то тогда необходимо использовать сшивающий аппарат. Однако при его применении не стоит забывать об осторожности, так как в некоторых ситуациях возникает прорезывание стенки главного и долевого бронхов браншеми аппарата УКЛ при проведении прошивания. Именно поэтому для пожилых больных рекомендуется выполнять шов вручную.

 

Достаточно часто больные пожилого возраста  вступают в послеоперационный период, предварительно исчерпав свои ограниченные резервы. Поэтому задача врача в послеоперационном периоде состоит в поддержке оптимальной функциональной активности физиологических систем организма человека.

У большей части больных пожилого возраста  послеоперационное расправление легкого происходит на 1-4-е сутки, но иногда этот процесс может затянуться до 1-l,5 месяца.

 

При соблюдении условий покоя процесс восстановления дыхательных функций и гемодинамики займет 8-10 дней. Однако не забывайте, что такие явления как одышка и тахикардия во время ходьбы сохраняются еще на 2-4 месяца после проведения операции при условии, что в послеоперационном периоде не возникает других осложнений.

 

Помните, что для профилактики осложнений, которые могут возникнуть после проведения операции, необходимо активизировать пациентов в как можно более ранние сроки. Для этого их нужно усаживать в постели, учить поворачиваться на здоровый бок, а также заставить их подняться по прошествии 4-5 дней после проведения операции.

 

Конечно, те больные, которые самостоятельно заинтересованы в сокращении сроков послеоперационного периода адаптации организма, будут стараться тщательно осуществлять все предписания врача.

 

Если в послеоперационном периоде у людей пожилого возраста  наблюдается развитие такого грозного осложнения как острая пневмония, то необходимо незамедлительно применить весь комплекс современных мероприятий противовоспалительного и реанимационного характера. Так как  послеоперационная пневмония  считается самой главной причиной смертности у некоторых больных.

 

Все методы лечения осложнений, которые могут возникнуть после проведения операции, со стороны плевры, бронхов и легких осуществляются по тем же принципам, что и у больных молодого возраста. К послеоперационным осложнениях такого рода относят пневмонию, эмпиему, остаточную полость, бронхоплевральный свищ и ателектаз. Разница состоят лишь в том, что эти послеоперационные осложнения у пациентов пожилого возраста проходят на фоне существенно сниженных резервных возможностей сердечной мышцы.

 

К отличительным чертам возникновения послеоперационных осложнений у пожилых относится то, что у этой возрастной группы довольно часто наблюдаются осложнения, связанные с работой сердечно-сосудистой системы.

 

Довольно часто (10—12% всех осложнений) у этой возрастной группы наблюдается такое серьезное осложнение, как острая сердечная недостаточность.

 

Помните, что на протяжении первых 3-4 суток после осуществления операции вентиляция на легком с оперированной стороны проходит неполноценно. В этот период пациентам трудно откашливать мокроту и из-за ощущения боли в операционной ране на участке введенных дренажей объем их дыхательных движений ограничен. Этот период, как правило, характеризуется прохождением выраженной гипоксии, и более частым проявлением острой сердечной недостаточности у этих пациентов является пароксизмальная тахикардия.

 

В случае возникновения послеоперационных тахиаритмий в современной хирургической практике рекомендуется проводить внутривенное введение 1 % раствора хлорида калия в сочетании с сердечными средствами и кокарбоксилазой, параллельно контролируя содержания электролитов в крови.

 

Примерно 25% из всех послеоперационных осложнений у людей пожилого возраста приходится на возникновение тромбозов и эмболии. Что является довольно высоким показателем относительно тех же данных у больных более молодого возраста.

 

В связи с этим максимум внимания необходимо уделять контролю за свертываемостью крови. Если у вас имеется  информация, свидетельствующих о гиперкоагуляции, то через каждые 6 часов пациенту необходимо вводить 5000 ЕД гепарина, минимум 2 раза в сутки внутримышечно делать инъекции химиотрипсина по 10 мг и 2 раза в сутки перорально вводить ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г.

 

Таким образом, следует понимать, что максимальной эффективности от проведения хирургических вмешательств у пожилых больных на легких можно достичь, лишь предупреждая и устраняя осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде так, как именно они являются основной причиной неблагоприятных исходов операции.

 

Также целесообразно знать, что достаточно высокий процент возникновения летального исхода операции может быть объяснен неблагоприятным процессом прохождения основного заболевания, то есть у тех пациентов, которые не имели надежды на лечение путем применения консервативных методов. Если же туберкулезное поражение организма имеет ограниченный характер, то в данном случае показатель летальности близок к показателю летальности других возрастных групп. А высокая эффективность хирургического лечения в подобных случаях объясняет развитие ленточной хирургии и может разрешить более широко рекомендовать резекции легких при выявлении ограниченных туберкулезных процессов у людей пожилого возраста.

 

 

Рис. 94. На рисунке изображен обзорный рентгенографический снимок легких пациента, возраст которого составляет 64 года. У пациента наблюдается правосторонняя постпневмотораксная эмпиема плевры.

 

 

Рис. 95. На рисунке изображен рентгенографический снимок легких этого же пациента, что и на рисунке 94, по прошествии 5 лет после проведения операции плеврэктомии справа. Видно, что правое легкое слегка уменьшилось в объеме, а легочные поля чистые.

 

 

 

Рис. 96. На рисунке показан обзорный рентгенографический снимок легких пациента, возрастом 60 лет. На снимке виден поликавернозный туберкулез правого легкого с выраженной инфильтрацией легочной ткани.

 

 

 

 

Рис. 97. На рисунке изображен рентгенографический снимок легких того же пациента, что и на рисунке 96, по прошествии 3 лет после осуществления справа операции по плевропульмонэктомии. Видно, что правый гемиторакс гомогенно затемнен, тень средостения смешена вправо, а на левом легком не наблюдается активных туберкулезных изменений.

 

Применение хирургического лечения для распространенных форм легочного туберкулеза причислено к одной из основных задач современной фтизиохирургии. Естественно, что пожилой возраст пациентов, страдающих туберкулезом, значительно затрудняет ее решение. Ведь максимальное количество летальных исходов наблюдается при проведении операций по нульмон- и плевропульмонэктомии. Но, не смотря на это, результаты исследований последних лет вносят некоторую долю оптимизма в вопрос решения этой проблемы.

 

Операции на главных бронхах через полость перикарда впервые на пожилых больных были проведены в 1974—1975 годах. Возраст первых пациентов составлял  57-64 года, при этом отмечалось, что их проведение не сопровождалось значительными нарушениями кровообращения при вскрытии перикарда и проведении ротации сердца при подходе к бифуркации трахеи. Что объясняется успехами современной анестезиологии, то есть гладким течением наркоза.

 

Наиболее рискованными операциями с наименее благоприятными результаты считаются операции на больных  с распространенными формами туберкулеза легких в условиях выраженной дыхательной недостаточности и гиперхронического состояния протекания процесса.

 

Обобщая все вышесказанное, можно заключить, что хирургическое вмешательство по поводу лечения туберкулеза легких у больных пожилого возраста нужно проводить лишь в специализированных отделениях, которые оборудованы современными средствами анестезиологии и реанимации.

 

Изучение результатов операционных вмешательств у больных этой возрастной категории показало, что эффект, достигнутый благодаря своевременному хирургическому вмешательству, является стойким и длительным (рис. 94—97).

 

Следовательно, средства современной легочной хирургии позволяют оказать квалифицированную и эффективную хирургическая помощь большинству пациентов, страдающих от туберкулеза легких или плевры, в пожилом возрасте.