Туберкулез. Ру

  

 

Самым  выдающимся достижением XX века можно по праву назвать открытие, сделанное американским микробиологом З. Ваксманом. Ему удалось изобрести первое средство, воздействующее на возбудителя туберкулеза - стрептомицин. Именно с изобретения этого препарата начинается применение эффективной противотуберкулезной химиотерапии в лечении больных туберкулезом, за основание которой ее создателем была получена Нобелевская премия.

 

 

З. Ваксман выпустил монографию на эту тему и назвал ее "Победа над туберкулезом". Но в современных условиях эпидемия туберкулеза приобрела статус мирового масштаба. Врачам стало очевидно, что применения химиотерапии не достаточно для того, чтобы победить эту инфекцию. Ученые пришли к выводу, что необходимо разработать комплекс эпидемиологических и лечебных процедур, которые помогут побороть инфекцию.

Со временем врачам удалось сформировать фтизиатрическую доктрину, которая вмешает в себе основные положения, соблюдение которых необходимо при лечении больных туберкулезом. К основным положениям этой доктрины относится:

 

1. Обязательное обеспечение своевременного лечения больных туберкулезом.

 

Это положение доктрины говорит о том, что ранее сделанное предположение о возможности излечения любого пациента, болеющего туберкулезом, ложно. Особенно в настоящее время, когда за последние десять лет отмечается постоянный рост возникновения остропрогрессирующих форм туберкулеза и частоты появления случаев казеозной пневмонии. В настоящее время основной причиной смертности больных туберкулезом является прогрессирование этой болезни, частота выявления прогрессивных форм которой возросла за последние 10 лет до 66,5%. К одной из необратимых форм туберкулеза, которые очень плохо поддаются воздействию химиотерапии, относится фиброзно-кавернозный туберкулез. При выявлении этой формы заболевания больному сможет помочь только оперативное проведение хирургического вмешательства. В последнее время растет число пациентов, страдающих от фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного пиопневмотораксом, который способен привести к полному разрушению легкого. В случае выявления этой формы заболевания пациенту необходимо проведение органоуносящей операции – пневмонэктомии. Но даже проведение этого хирургического вмешательства не всегда способно помочь больным. Таким образом, в настоящее время имеет силу ранее выявленное положение о том, что чем раньше у больного был выявлен туберкулез, тем больше у него шансов на излечение.

 

2. Обязательное обеспечение комплексного лечение пациентов с туберкулезом.

 

Данное положение гласит, что при проведении лечения пациентов с туберкулезом нужно использовать различные методики, эффективность применения которых была доказана во врачебной практике. Под комплексным лечением туберкулеза легких врачи имеют в виду сочетание медикаментозных (этиопатогенетическая терапия) и не медикаментозных (гигионодиетический режим, коллапсотерапия, хирургические методы) методов лечения туберкулеза.

 

3. Используйте принцип преемственности при проведении лечения больных туберкулезом.

 

В современных условиях продолжает применяться на практике, хоть и в немного измененном виде, 3-ступенчатая система наблюдения и лечения пациента с туберкулезом. В которой пациенту необходимо пройти стационар, побывать в диспансере и завершить лечение в санатории. Данный принцип в настоящее время можно реализовать как в одном учреждении, так и по договоренности с несколькими. После проведения химиотерапии пациенту назначается хирургическое лечение, а после проведения операции, которая воспринимается как необходимый этап лечения, его переводят во фтизиатрическое отделение. В описанной ситуации принцип преемственности формально соблюден.

 

4. Полихимиотерапия - это основной метод лечения пациентов с туберкулезом легких.

 

Медицинский эффект от проведения химиотерапии у больных туберкулезом объясняется антибактериальными свойствами противотуберкулезных препаратов, благодаря которым подавляется процесс размножения микобактерий заболевания (бактериостатический эффект). Однако с точки зрения ученых следует добиваться уничтожения самих микобактерий, то есть реализации бактерицидного эффекта. Так как лишь в этом случае будут запущены специальные адаптационные механизмы, результатом деятельности которых станет активация репаративных процессов в организме.

 

Применение сразу нескольких противотуберкулезных препаратов объясняется тем, что микобактериальная популяция как правило неоднородна. В очаге активного воспаления могут присутствовать одновременно четыре различные субпопуляции микобактерий туберкулеза, которые могут различаться по месту нахождения (вне-или внутриклеточные), устойчивости к лекарственным препаратам, а также по показателю активности метаболизма. Самая большая метаболическая активность наблюдается у микобактерий  туберкулеза, внеклеточно расположенных в стенке каверны или казеозных массах. Намного меньшие показатели метаболизма зафиксированы у внутриклеточных микобактерий, находящихся в макрофагах, и у персистирующих бактерий. Если вы назначите больному одновременно не менее 4-х противотуберкулезных препаратов, то это разрешит завершить проведение лечения туберкулеза до появления у микобактерий лекарственной устойчивости, также данная мера поможет преодолеть зафиксированную начальную резистентность микобактерий к 1-2 препаратам. Если вы хотите медикаментозно подействовать на чувствительность микобактерии, то пациенту необходимо прописать сочетание изониазида, рифампицина и пиразипамида.

 

Проведение основного курса противотуберкулезной химиотерапии включается в себя интенсивную фазу лечения и фазу продолжения.

 

Заметьте, что ничего нового в применении нескольких фаз лечения нет. Ведь еще Canetti в 1956 году предписал в первой фазе лечения туберкулеза осуществлять интенсивную химиотерапию с использованием 2-3 наиболее эффективно зарекомендовавших себя лекарств I ряда, которые следует давать в оптимальных дозировках. Вторая фаза химиотерапии на практике всегда проходила менее интенсивно. При ней пациенту обычно назначали не более двух лекарственных препаратов. В 1962 и в 1968 докторами Fox и Grumbach было зафиксировано, что по  качеству проведения начальной фазы можно судить о дальнейшем прохождении лечения.

 

Основной целью для докторов в интенсивной фазе лечения больного является ликвидация быстро размножающейся популяции микобактерий. Здесь судить об эффективности проведения лечения можно по показателю бактериовыделения и по клинико-рентгенологической динамике.

 

В фазе продолжения основные усилия врачей должны быть направлены на воздействие на оставшуюся массу медленно размножающихся микобактерий. Как правило, в этот период, продолжающийся следующие 4 месяца, прописывают изониазид и рифампицин.

 

Проводимая врачами химиотерапия в начальной фазе лечения больного обязательно должна быть бактерицидной, так как в это время существует возможность полного преодоления туберкулезного воспаления. Если в начале лечения у вашего пациента были зафиксированы первые некротические (казеозные) изменения, то тогда осуществить полное восстановление в зоне деструктивных изменений на начальной фазе оказывается невозможно. В этом случае необходимо приготовиться к тому, что процесс излечения в лучшем случае будет проходить с рубцеванием, процесс прохождения которого во многом зависит от объема появившегося участка некроза, наличия деструкции и репаративных возможностей легочной ткани (гистиоцитов).

 

Помните, что вашей первоначальной задачей в интенсивной фазе химиотерапии является обеспечение наиболее быстрой остановки процесса развития некротических изменений в зоне специфического воспаления и перевод этого процесса на путь отграничения и постепенного рассасывания обратимых воспалительных изменений. Для этого вам необходимо создать высокую концентрацию химиопрепаратов в зоне поражения, что поможет повысить эффективность проводимого вами антибактериального лечения до максимума. Концентрация лечебного препарата в крови (БАК) принято считать общим параметром, определяющим антимикробный эффект от препаратов. В свою очередь этот параметр зависит от разовой дозы, получаемых организмом больного лекарств, от кратности и от временных интервалов между приемами препарата. При этом определенное место в этом процессе занимает показатель интенсивности инактивации и частоты выведения лекарства из организма, а также то, насколько препарат способен проникнуть в зону инфекционного очага, что в свою очередь зависит от состояния кровоснабжения и тканевых барьеров в организме больного.

 

Из чего следует, что для обеспечения наибольшей эффективности лечения больного необходимо сделать так, чтоб в очаге инфекционного поражения, появилась высокая  (бактерицидная) концентрация применяемых химиопрепаратов. Для чего пациенту необходимо назначить лекарства, обладающие бактерицидными свойствами, создать для него определенную последовательность поступления антибактериальных препаратов в организм, применять максимальные дозы препаратов и выбрать наиболее эффективные способы их введения. Главный принцип проведения внутривенной полихимиотерапии-  это разовое введение разрешенных фармакопеей суточных доз препарата.

 

Доктором Грумбахом еще  в 1962 году было обоснована теория о том, что при ежедневном применении изониазида и стрептомицина в начальной фазе лечения (на протяжении первых 3 месяцев) врачи могут добиться того же эффекта, что и при ежедневном применении этих двух препаратов в течение следующих 12 месяцев. Иными словами, целесообразность применения этих препаратов после начальной 3-месячной фазы интенсивной терапии пропадает, несмотря на то, что курс их приема можно продлить до 12 месяцев. В.В. Ерохина в 1987 году установила, что в первые1,5-3 месяца лечение туберкулеза проходит намного эффективнее, чем в 3 последующих месяцах. В связи с этим именно в первые 2-3 месяца нужно назначать ударные режимы химиотерапии. Помните, что только системная гормонополихимиотерапия (внутривенная пли лимфотронная) может обеспечить самое быстрое и полное проникновение лекарств в очаг заболевания. Одновременно во всех местах контакта с возбудителем необходимо создать высокую концентрацию химиопрепаратов. Помните о том, что проведение недостаточно интенсивного лечения приведет к тому, что поступающие в очаг лекарства не окажут повреждающего действия на микобактерии, которые в последствие перейдут в состояние персистенции, что в свою очередь окажется препятствием для достижения бактерицидного эффекта. Фазу интенсивной терапии в некоторых случаях может стать подготовительным этапом к хирургическому вмешательству. Помните, что назначать мероприятия по полихимиотерапии необходимо индивидуально. Соблюдение принципа индивидуальности в проведении полихимиотерапии важно потому, что в этом случае результатом лечения станет не излечение заболевания, а непосредственное излечение больного. Индивидуальное лечение назначается больному в зависимости от характера прохождения  туберкулезного процесса в его организме, его возраста и веса, наличия у него сопутствующих и отягощающих заболеваний, от его лекарственной устойчивости и возможной непереносимости некоторых антибактериальных лекарств. Благодаря рассмотрению всех этих параметров вы сможете прописать больному наиболее эффективное сочетание химиопрепаратов, предусмотреть их суточные дозы, определить способы и кратность их введения, часы приема, а также сроки лечения.

 

Помните о том, что на всех этапах (стационарном, амбулаторном, санаторном) лечения нужно осуществлять контроль его эффективности для пациента. Позаботьтесь о том, чтобы пациент соблюдал все предписанные ему правила приема для каждого антибактериального препарата. Замечено, что применение внутривенной или лимфотропной терапии является более эффективным методом, нежели пероральный прием препаратов. Также необходимо помнить о том, что бесконтрольная химиопрофилактика с использованием одного препаратом в течение 2-3 месяцев оказывается неэффективной. Очень плохо, что в настоящее время еще не пользуется спросом внедрение патронажных медсестер, которые бы смогли заняться контролем проведения амбулаторного лечения пациентов (Фещенко Ю.И., Мельник В.М., 2004).

 

Непрерывность и необходимая длительность лечения будут обеспечены за счет соблюдения принципов  интенсивности, индивидуальности и контролируемости противотуберкулезного лечения. Не в коем случае нельзя прерывать и оставлять начатое лечение незаконченным, так как это приведет к развитию лекарственной устойчивости микобактерий . Только применение правильного лечения с соблюдением современных научно обоснованных режимов химиотерапии поможет предупредить развитие лекарственной устойчивости микобактерий.

 

Только проведение культуральных исследований поможет определить эффективность законченного курса химиотерапии.

 

Следует помнить, что интенсивная фаза лечения продолжается 2 месяца, в течении которых пациент должен принять 60 доз комбинаций HRZE. При этом длительность фазы лечения определяться не количеством календарных дней, а количеством принятых доз химиопрепаратов.

 

Если  у пациента зафиксирован положительный результат посева на МВТ, однако по прошествии 2 месяцев результат чувствительности еще не готов, то интенсивную фазу лечения необходимо продолжить до определения чувствительности, независимо от длительности первой фазы лечения. В подобных ситуациях интенсивную фазу химиотерапии необходимо продлить еще на 1 месяц (30 доз).

 

Если у больного была выявлена тяжелая распространенная и остропрогрессирующая форма туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный и генерализованный туберкулез), то начальная фаза лечения может быть продолжена до 4 месяцев (120 доз). Положительный результат способен принести контроль приема препаратов пациентами со стороны медперсонала.