Туберкулез. Ру

 Кровохарканье и кровотечение являются серьезными осложнениями туберкулеза легких, они оказывают угнетающее действие на психику больного, часто ведут к регрессированию болезни, и даже иногда оканчиваются смертью.

Актуальной задачей фтизиатрии до настоящего времени является оказание своевременной и эффективной помощи больным, процесс у которых осложнился рецидирующим кровохарканьем или даже легочным кровотечением.

Остановка легочного кровотечения несомненно является первостепенной задачей. Но при ее выполнении, не стоит забывать и о другой, также не менее важной, а именно, о эффективном хирургическом способе лечения туберкулезного поражения легких, из за которого и возникло это кровотечение. Выходит, что показания для хирургического вмешательства являются общими как для вмешательства при кровотечении, так и для хирургического лечения при данной форме туберкулеза легких.

Что бы принять решение о жизненно важной терапии необходимо у больного с кровохарканьем быстро оценить общее состояние, уточнить источник кровотечения, а также определить его непосредственную угрозу (асфиксия, анемия, аспирация и так далее). Рецидивирующие кровохарканья, а также обильные легочные кровотечения возникают, в большинстве случаев, у больных с распространенными процессами. Хотя интенсивность кровотечения и не зависит ни от распространенности процесса и ни от величины каверны. У некоторых больных даже при незначительных изменениях в легких, отображаемых минимальными рентгенологическими данными, возникает обильное кровохарканье. У других же, наоборот, притом, что имеются значительные двухсторонние поражения легких, наблюдается только незначительное кровохарканье.

При обследовании больных туберкулезом, осложненным кровотечением или кровохарканьем, необходимо помнить о том, что часть рентгенологических изменений будет обусловлена не только самим заболеванием, но еще и будет являться следствием кровотечения. Примером тому может служить затемнение участка легкого, связанное с сегментарным или долевым ателектазом, возникшим вследствие закупорки сгустками крови соответствующих бронхов.

При уточнении стороны легочного кровотечения рекомендуется применять бронхоскопию. Хотя во время кровотечения выполнение бронхоскопии сопряжено с определенными техническими трудностями, она, все же, позволяет определить, из какого точно легкого оно исходит. Мы рекомендуем применять такую методику в случае необходимости неотложного хирургического вмешательства у больного с двухсторонним процессом. Совершенно безопасна бронхоскопия, которая проведена в интервале между кровотечениями. Она позволяет выяснить, какое состояние имеет слизистая оболочка трахеи и бронхов. Что, в свою очередь весьма существенно, так как позволяет исключить наличие источников кровотечения в бронхах, трахее и гортани.

Редко удается выполнить детальное обследование перед операцией больных с легочным кровотечением. Однако, необходим минимум сведений, не имея которых нельзя проводить операцию даже при экстренных показаниях, при которых промедление может быть опасно для жизни больного. Необходимо уточнение источников кровотечения, а для этого нужно рентгенологическое исследование легких. Также обязательно определение группы крови и резус- фактора больного. При невозможности определения резус-фактора больного целесообразно для гемотрансфузии применить резус- отрицательную кровь. Так же необходимо исключить явные противопоказания для проведения операции на грудной клетке и на легком.

Больных с легочным кровотечением практически всегда оперируют внепланово. При этом, даже в лучшем случае, возможности их подготовки к операции ограничены, хотя у некоторых больных имеется анемия, а иногда и аспирационная пневмония. И если то короткое время, предшествующее операции, позволяет, тогда больному производят гемотрансфузию, подкожно вводят 0,1% раствор атропина, делают вливание 10% раствора хлорида кальция внутривенно, проводят ингаляции кислорода, а также вводят сердечные средства и наркотики. С одной стороны боязнь гибели из-за легочного кровотечения, а с другой стороны боязнь операции держат в постоянной тревоге больного. Эту стрессовую ситуацию и помогает смягчить предмедикация.

Во время операций при легочном кровотечении рекомендуется интубационный ингаляционный наркоз осуществлять с помощью двухпросветных трубок.

Прежде всего необходимо поторопиться с интубацией, для того, что бы как можно быстрее освободить воздухоносные пути больного от излившейся крови. После интубации производят частую аспирацию сгустков и изливающейся крови из бронхиального просвета до самого момента перекрытия бронха в кровоточащем отделе легкого.

Тактика оперативного вмешательства, а так же послеоперационного ведения больных с легочным кровотечением имеет свои особенности.

Так, например, резекцию легкого у больного с легочным кровотечением производят чаще всего из переднего доступа.

Головной конец операционного стола следует несколько опускать, чтобы уменьшить возможность затекания крови при операции в непораженные отделы легкого.

Выделение и пережатие бронха является первым этапом операции после вскрытия плевральной полости при заднем доступе.

В случаях применения операции экстра плеврального пневмолиза для остановки легочного кровотечения, ее заканчивают пломбировкой, или же тампонадой марлевыми тампонами созданной экстраплевральной полости на 2-3 суток. Тампонада призвана предотвратить вторичное кровотечение в экстраплевральную полость у и так уже ослабленных кровопотерей больных. Она также должна обеспечить фиксацию отслоенного легкого, с еще кровоточащей каверной, в спавшемся состоянии.

При проведении кавернотомии у больного с легочным кровотечением, нельзя выполнять операцию поэтапно, из-за необходимости обязательного вскрытия кровоточащей каверны. И потому у больных с легочным кровотечением, если имеется свободная плевральная полость, вскрывают каверну после проведения пневмопексии пораженной части легкого.

После широкого вскрытия каверны необходимо обнаружить кровоточащий сосуд для наложения на него Z-образной лигатуры. Если же кровоточащий сосуд обнаружить не удалось, то после удаления кровяных сгустков для остановки кровотечения обрабатывают стеки каверны 80% раствором трихлоруксусной кислоты. Затем тампонируют вскрытую каверну марлевыми тампонами, которые пропитаны растворами антибиотиков. Далее обычным способом проводят открытое лечение каверны с последующим пластическим закрытием, уже оздоровленной каверны, а также бронхоторакальных свищей.

При проведении операций торакопластики для остановки кровотечения существуют свои особенности, например, резекция как можно больших отрезков верхних ребер, а также резекция в параветебральных отделах ребер до поперечных отрезков, для таких операций является обязательным условием выполнение их под эндотрахеальным наркозом.

Аспирационная пневмония, как правило, не должна являться противопоказанием для операции при хирургическом лечении больного туберкулезом с угрожающим его жизни легочным кровотечением.

Ограничить или ликвидировать пневмонические очаги во время операции помогают частые повторные аспирации всего содержимого бронхов. Этому же способствуют проводимые в ближайшем послеоперационном периоде мероприятия, которые направлены на усиление кашлевого рефлекса, а также выделения мокроты.

Если же эффект от этих мероприятий отсутствует, то приходится прибегать к бронхоскопии под наркозом для того, что бы провести направленную катетеризацию и энергичную аспирацию содержимого бронхов, у которых нарушена проходимость.

Результаты хирургических вмешательств, проведенных по поводу легочных кровотечений, у больных туберкулезом являются, как правило, вполне удовлетворительными и в отношении остановки кровотечения легких, и в ликвидации основных очагов туберкулеза.

 

Хирургическое лечение мета- и посттуберкулезной патологии бронхов и легких

Понятия мета- и посттуберкулезной патологии объединяют различные патологические процессы в плевре и средостении, в бронхолегочной системе, которые генетически обусловлены туберкулезной инфекцией.

При современном состоянии антибактериальной медицины такие процессы начинают встречаться все чаще, и так же часто пытаются скрыться под маской других заболеваний.

Эти последствия туберкулеза легких значимы не только для фтизиатрии, а также и для всей пульмонологии в целом. Так как, это уже не посттуберкулезные изменения как таковые, а совершенно новые заболевания, которые развились на фоне таких изменений в виде нагноительных процессов, рецидивирующих пневмоний, легочных кровохарканий и кровотечений, бронхиальной астмы, выраженного склероза легочной ткани и др.

В этих случаях имеется необходимость хирургического лечения, обусловлена необратимостью морфологических изменений, как в легких и бронхах, так и в плевре и средостении. Консервативные методы лечения в этих случаях могут дать лишь временный симптоматический эффект.

Накопленный опыт позволяет следующим образом классифицировать посттуберкулезные и метатуберкулезные патологические процессы:

Преимущественно бронхолегочная патология:

- хронические лимфобронхиальные свищи;

- рубцовый стеноз крупных бронхов 2-3 степени;

- пневмосклероз легкого, доли или сегмента с бронхоэктазами либо полостными образованиями (буллезная эмфизема, кисты, фиброателектазы, санированные каверны).

Преимущественно патология средостения обуславливается:

- сдавливанием органов средостения;

- крупными кальцинатами;

- увеличенными лимфатическими узлами;

- развитием рубцовой ткани, происходящем со вторичным поражением кровеносных сосудов, крупных нервных узлов, пищевода и перикарда.

Преимущественно значительное поражение серозных оболочек, а также перикарда и плевры:

- слипчивый панцирный перикардит;

- панцирный плеврит.

 

 

Рентгенограмма легких больного В. За счет смешения средостения гомиторакс слева сужен. Массивные плевральные наслоения. Рассеянные кальцинаты в легких.

 

 

Бронхоспирограмма (а), а также бронхограмма (б) больного, что и на предыдущем рисунке. Видно полное отсутствие функции легкого. Слева бронхи с бронхоэктазами, деформированы.

Исходным процессом, который чаще всего приводит к развитию посттуберкулезной и метатуберкулезной патологий, является бронхоаденит. В меньшей степени, это могут быть другие формы туберкулеза органов дыхания.

Больные с пост- и метатуберкулезными процессами поступают, как правило, в клинику с диагнозом туберкулез легких или не специфические легочные заболевания. Патологию с уже перенесенным туберкулезом связывают очень редко, поэтому, и квалифицируют ее как новое заболевание, а не как его последствия.

Клиника метатуберкулезной и посттуберкулезной патологий очень многообразна. Она обуславливается развитием всевозможных вторичных неспецифических изменений, как в бронхолегочной системе, так и в плевре и средостении с превалированием геморрагического синдрома и бронхиальных поражений. Потому очень часто возникает необходимость в дифференциальной направленной диагностике с первичным неспецифическим воспалением – астмоидный бронхит, опухолевые, грибковые, паразитарные поражения легких, поражения бронхов инородными телами, врожденная аномалия органов средостения. Диагностика метатуберкулезной патологии всегда уточняется при помощи направленного комплексного обследования с применением методов: рентгенологического, иммунологического, бронхологического с биопсией и цитологического с исследованием материала. Здесь очень важно не пропустить начало развития опухоли, которая может возникнуть на фоне метатуберкулезных патологий.

Большое значение имеют томографическое многоосевое исследование корней легких и суперэкспонированные снимки. Такие исследования позволяют выявить измененные лимфатические узлы, представляющие собой небольшие кальципаги или крупные конгломераты кальцинированных или фиброзно-замещенных узлов, рубцовую трансформацию корней легких, расхождение и смещение крупных бронхов, и многое другое.

При проведении бронхоскопии у многих больных, особенно у перенесших туберкулезный бронхоаденит, выявляют множественные изменения в крупных бронхах:

– рубцовый стеноз;

- компрессии с закупоркой бронхов;

- деформации;

- неспецифический, часто, геморрагический эндобронхит, в ряде случаев, с развитием неспецифических грануляций в области лимфобронхиальных свищей или камней в бронхах, варикоза подслизистых бронхиальных вен.

Ценным диагностическим методом также является одновременное комплексное бронхографическое и бронхоспирометрическое исследования, они избавляют больного от повторных эндобронхиальных процедур. Позволяют сократить сроки обследования и одновременно получить информацию о том, в каком функционально-морфологическом состоянии находится легочная ткань на момент операции.

Если существует необходимость провести двухстороннюю бронхографию, то контрастное вещество вводят сначала в одно легкое, и после его отсасывания, трубку не удаляют, а начинают вводить контрастное вещество в бронхи второго легкого.

У больных с камнями бронхов, стенозом крупных бронхов, лимфобронхиальными свищами обычно оказываются необратимые изменения бронхолегочной системы. Это связано с выраженным прикорневым склерозом легкого, который преимущественно носит периваскулярный и перибронхиальный характер. Генетически такие бронхолегочные осложнения связаны с нарушениями проходимости бронхов, иннервации крове и лимфообращения.

 

На рисунке рентгенограмма грудной клетки больного И., что и на предыдущих рисунках, после операции пульмонэктомии слева прошло 8 лет. Видны единичные кальцинаты в правом легком.

На фоне таких изменений нередко формируются дистрофические, буллезные и бронхоэктатические поражения, часто с развитием грибковых и вторичных нагноительных процессов. Нервно-дистрофические изменения и нарушения бронхиальной проходимости являются причиной не только неблагоприятного течения, но и дальнейшего развития необратимых патологических изменений в легких.

Клинически и пульмографически можно установить, что имеют место, в ряде случаев, симптомы сдавливания верхней полой или непарной вены, а также изменения легочных крупных сосудов, типа сосудистых шунтов.

У части больных могут выявляться также симптомы поражения перикарда и пищевода. При затрагивании процессом нервных ветвей заболевание начинает протекать с болевым синдромом в области грудной клетки и межлопаточном пространстве, а также с характерными симптомами поражения либо того либо другого нерва. Например, если задет диафрагментальный нерв возникает паралич купола диафрагмы. А если в процесс рубцевания вовлечен возвратный нерв слева, то наблюдается парез нижнегортанного нерва с клинической картиной, соответствующей этому.

Только у меньшей части больных, при вовлечении в рубцовую ткань ветвей блуждающего нерва, наблюдается выраженная картина бронхиальной астмы.

 

На рентгенограмме легких больной Ф.мы видим конгломерат увеличенных бронхопульмональных кальцинированных лимфатических узлов слева в прикорневой зоне.

 

Рентгенограмма той же больной с левого бока. Главный бронх окружен конгломератом кальцинированных лимфатических узлов расположенных в виде цепочки.

 

 

Микрофото. Нервный ствол в капсуле кальцинированного лимфатического узла.

 

К устранению тяжелых осложнений (болевого синдрома и бронхиальной астмы) может привести оперативное удаление лимфатических узлов и высвобождение, либо иссечение участка пораженного нерва.

 

Рентгенограмма легких той же больной. Были удалены кальцинированные лимфатические узлы.

На основании вышеизложенного можно сформулировать показания для хирургического лечения больных с посттуберкулезной и метатуберкулезной патологиями. Они выглядят так:

- стойкое нарушение бронхиальной проходимости, которое могло быть вызвано лимфобронхиальной перфорацией, рубцовым стенозом крупных бронхов, компрессией бронха либо бронхолитом;

- сосудистые нарушения, являющиеся следствием компрессии и поражения крупных кровеносных сосудов средостения и корня легкого;

- поражение нервных стволов, которое обусловлено вовлечением в рубцовый процесс или сдавливанием ветвей дифрагментального, блуждающего или симпатического нервов;

- патология средостения с поражением перикарда или пищевода (сдавливание, дивертикул, смещение, панцирный перикардит либо перфорация);

- конгломераты кальцинированных лимфатических узлов либо лимфобронхиальные изменения, которые трудно дифференцируются с блаетоматозным процессом;

- распространенный или ограниченный пневмосклероз с санированными кавернами или бронхоэктазами и кистами;

- фиброатслоктаз;

- панцирный плеврит;

- буллезная ограниченная эмфизема, склонная к рецидивирующему спонтанному пневмотораксу.

При легочном кровотечении показания становятся экстренными вследствие перфорации в кровеносный сосуд или (и) бронх измененного лимфатического узла или варикоза бронхиальных вен.

Операции не показаны больным, имеющим распространенные поражения лимфатического аппарата средостения либо выраженный двухсторонний пневмосклероз с кистами или бронхоэктазами.

У больных с посттуберкулезной и метатуберкулезной патологиями органов дыхания эффективность хирургического лечения будет во многом зависеть от полноты удаления пораженных участков легочной ткани, а также измененных лимфатических узлов.

Для наилучшего выявления пораженных участков легочной ткани и измененных лимфатических узлов необходимо полностью выделить легкое из сращений после торакотомии.

Интраоперационное дифференцирование измененных лимфатических узлов, а также элементов корня легкого, особенно слева, представляет большие трудности.

Если необходима ревизия области бифуркации, то перевязывают трахею и пересекают непарную вену. Отводят легкое, медиастальную плевру рассекают позади главного бронха и вдоль трахеи. Измененные лимфатические узлы бифуркации особенно отчетливо выявляются в проходящем свете.

Необходимо соблюдать осторожность во время пальпации измененных лимфатических узлов, так как через скрыто протекающие свищи возможен прорыв кальцинатов, как в операционную рану, так и в бронх. Нередко измененные лимфатические узлы интимно связаны со стенкой либо кровеносного сосуда, либо бронха.

У всех больных с долевой обструктивной эмфиземой, как правило, доля резко увеличена в размерах, она имеет тестовидную консистенцию и даже после пересечения бронха не спадает.

Основным условием при хирургическом лечении больных, имеющих последствия после осложненного туберкулезного бронхоаденита, является, удаление, по возможности, всех измененных лимфатических узлов. Также устранение компрессии нервных и сосудистых стволов, пищевода, бронхов, а при необходимости, и иссечение пораженного участка нервного ствола, сосуда или бронха.

Лишь в редких случаях возможно без повреждения капсулы полностью выделить измененный лимфатический узел. Чаще, после изоляции салфетками операционного поля вокруг узла, широко вскрывать капсулу скальпелем или электроножом, и острой ложкой удалять кальциты и казеозные массы. После чего выделять из сращений и максимально иссекать свободные стенки капсулы. Оставшийся же участок капсулы на стенке бронха, сосуда или трахеи, обрабатывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты или 10% настойкой йода, а затем припудривают антибиотиками. После удаления узла раневой дефект не ушивают. Если же все-таки операционное поле было загрязнено содержимым узла, то к этому участку следует подвести микроирригатор, в дальнейшем, в послеоперационном периоде через него будут вводяться антибиотики.

Хотя техника резекции легкого у туберкулезных больных, имеющих санированные каверны, и общепринятая, но операция выполняется при более благоприятных условиях, в виду того, что в каверне нет инфицированного содержимого.

Когда отсутствуют необратимые функциональные или грубые морфологические изменения в легком, в самом начале формирования патологии в крупных бронхах, выраженных, в виде концентрического, рубцового или пристеночного стеноза, лимфобронхиального свища либо внедрения кальцината в просветы бронха, существует возможность ограничиться реконструктивной и пластической операцией на бронхе.

Главным образом осложнения при операциях связаны с повреждениями стенки бронха и кровеносных сосудов, происходящих при выделении элементов корня легкого или измененных лимфатических узлов.

Хотя у описываемой группы больных туберкулез считается излеченным, но возможная нерадикальность, а также специфический генез бронхолегочной патологии требует противотуберкулезного послеоперационного лечения, а также диспансерного наблюдения.