Туберкулез. Ру

 Операцию по иссечению кусочка поряженного легкого как самостоятельное диагностическое исследование описали Curtis, Klassen, Anlyand в 1949 году. Метод используется для установления природы двусторонних диссеминированных процессов в легких. Необходимость в биопсии непосредственно легочной ткани возникает из-за того, что именно при диссеминированных процессах бывает крайне сложно установить морфологическую структуру изменений в легких и поставить правильный диагноз.

В подавляющем большинстве случаев открытую биопсию легкого выполняют под интубационным наркозом. Доступ при этом боковой: слева – в четвертом межреберье, справа – в третьем. Делают разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 10-12 см, этого достаточно, чтобы ввести в рану небольшой ранорасширитель. При этом получаем доступ к легкому в той области, где оно делится на доли, и, таким образом, получаем возможность для иссечения участка легочной ткани из особо пораженной доли. Полученные кусочки легкого для гистологического изучения, чтобы предупредить развития ателектаза, сразу же помещают в фиксирующий раствор. Кусочки для бактериологического исследования используют для посева в питательных средах.

Открытую биопсию легкого  применяют для установления диагноза диссеминированного туберкулеза, если он протекает нетипично.

Противопоказаниями к открытой биопсии легкого являются общее тяжелое состояние больного или серьезные сопутствующие заболевания.

Диагностическая торакоскопия

Торакоскопию целесообразно применять при различных патологических процессах в плевральной полости, если невозможно установить диагноз с помощью более простых методов исследования. Первую торакоскопию выполнил Jacobaeus в 1910 году с помощью цистоскопа. В 1925 году он же выполнил биопсию плевры.

В современных условиях плевроскопию следует назначать для уточнения этиологии плевральных выпотов в тех случаях, когда предыдущие исследования пункционной биопсии плевры и исследования экссудата не дали положительных результатов. Если при гистологическом и цитологическом изучении материала, полученного с помощью пункционной биопсии плевры, невозможно установить диагноз, плевроекопию выполняют как очередное исследование, не дожидаясь дополнительных клинико-рентгенологических изменений.

Существуют определенные правила для выполнения плевроскопии при экссудативном плеврите: удаляя экссудат, его постепенно заменяют воздухом через аппарат Кочкачева в равном или меньшем объеме; можно ограничиться инсуффляцией 800 – 1000 мл газа. Затем проводят рентгенологическое исследование, на основании данных которого корректируют порядок предстоящей плевроокоии. Для самого исследования используют местную анестезию; троакар вводят в третье – четвертое – пятое межреберья. Определяют самую оптимальную точку, чтобы ввести второй троакар, а через него уже и биопсийные щипцы. Плевроекопию можно выполнять и фибробронхоскопом, тогда не будет необходимости для введения второго троакара. Но есть и недостаток: биопсийные щипцы фиброскопа захватывают очень небольшой объем материала.

Результативность плевроскопии и дальнейшего исследования биопсированной ткани при уточнении этиологии плевральных выпотов колеблется от 54 до 70%.

Экспресс-цитологический метод при биопсийных исследованиях

Проведение биопсии можно считать успешной, если при этом был получен материал, вполне достаточный для последующего цитологического исследования.

Конечный результат биопсийных исследований в большинстве случаев определяется данными морфологического и прежде всего цитологического изучения материала. При выполнении трансторакальной пункции легкого, пункции периферических лимфатических узлов, трансбронхиальной, транстрахеальной пункции лимфатических узлов средостения врач, проводящий данное исследование, не знает точно, откуда получен материал: непосредственно ли из патологического фокуса или из окружающей его ткани. Для решения этого существенного вопроса, участие в исследовании принимает цитолог, который тут же окрашивает приготовленные препараты экспресс методом. Если результат отрицательный, можно сразу же повторить биопсию. Экспресс-цитологический метод успешно используют и при фибробронхоскопии, когда катетером является струна с нейлоновой щеткой, и при катетербиопсии, если материал не разбавляют изотоническим раствором натрия хлорида, а выдувают на стекла.

Сканирование легких

В 1962 году Taplin с соавтором разработали методику сцинтиграфии (сканирования) с использованием макроагрегатов альбумина меченной человеческой сыворотки крови. Взвесь агрегатов альбумина с диаметром частиц от 10 мкм, вводится в вену, затем попадает в сосуды легких, где частицы задерживаются в капиллярах, вызывая их временную обтурацию. Если количество взвеси агрегатов альбумина строго дозированно, они не вызывают токсико-аллергических реакций и эмболии малого круга кровообращения. При воздействии элементов крови на частицы макроагрегата, те в свою очередь постепенно фрагментируются, распадаясь на микроагрегаты, затем по капиллярам попадают в большой круг кровообращения, где окончательно разлагаются ретикулоэндотелиальной системой печени и селезенки. Введенное количество препарата дает возможность для получения сканограммы легких и достаточное количество  информации о капиллярном кровотоке малого круга кровообращения. Сканирование легких по информативности уступает ангиопульмонографии, но по сравнению с последней является более щадящим методом.

Данный метод дает возможность получить представление о  масштабах распространения патологического процесса в легком и понять функциональное состояние легочной ткани.

Исследования А. Т. Силаева в 1974 году показали, что применение радиоизотопного метода при распространенном туберкулезе легких дает возможность определить более значительную зону поражения по сравнению с рентгенологическим исследованием. Данные, получаемые с помощью сканирования, имеют большое значение, с помощью них можно определить объем оперативного вмешательства и даже выбор операции. Это больные с пораженным единственным легким и с распространенным фиброзно-кавернозным процессом.

Вышеописанные инструментальные методы получили широкое применение, позволили при неясной легочной и плевральной патологии правильно диагностировать, выбрать оптимальный объем и характер операции, а порой и принять решение воздержаться от вмешательства.

Исследования сердечно-сосудистой системы и функции легких в оценке риска операции во фтизиохирургической клинике имеют огромную роль, которую трудно переоценить. Обязательными компонентами диагностического комплекса являются повторные измерения артериального давления, электрокардиография со стандартной нагрузкой и в покое, углубленное изучение функции легких путем исследования легочных емкостей и объемов (остаточной, общей емкости, остаточного объема, ЖЕЛ и ее компонентов, емкости вдоха), газов крови.