Туберкулез. Ру

Техника операции, которую разработал Даниэльс, применяется и по сей день. Больного на операционном столе укладывают на спину. Кладут под плечи валик, голову поворачивают на бок. Анестезия местная. Делают разрез кожи длиной до 5-7 см параллельно ключице и чуть выше нее на 2 см, между латеральным краем грудино-ключично-сосковой мышцы и наружной яремной веной. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию и подкожную мышцу шеи. После рассечения второй фасции шеи обнажают клетчатку, находящуюся между второй и третьей фасциями. Наружную яремную вену смещают латерально, а грудино-ключично-сосковую мышцу – медиально. Затем следует рассечение третьей фасции и обнажение рыхлой клетчатки, лежащей впереди от передней лестничной мышцы. При обнаружении в клетчатке лимфатических узлов, их вырезают. В противном случае удаляют всю жировую клетчатку, лежащую в углу между внутренней яремной и подключичной веной. Затем рану ушивают наглухо слой за слоем. При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов необходимо учитывать пути оттока лимфы из легкого: при патологическом процессе в правом легком и нижней доле левого легкого операцию Даниэльса необходимо производить справа, и слева лишь при поражении верхней доли левого легкого.

При диагностике туберкулеза эффективность операции Даниэльса не больше 10%. Применять ее следует лишь к тем больным, которым невозможно провести медиастиноскопию или бронхоскопию с пункцией средостения. При получении лимфатического узла, тем более, если есть подозрение на туберкулез, имеет смысл использовать для посева на микобактерии туберкулеза часть иссеченного узла.

Если  соблюдение техники операции было неточным, возможно развитие следующих осложнений: повреждение плевры, грудного протока, ранение подключичной вены.

Медиастиноскопия

В 1957 году Garlens предложил медиастиноскопию для установления операбельности рака легкого. Но со временем показания к ней стали расширяться, и она стала применяться в качестве диагностической операции.

Для дифференциальной диагностики патологических процессов, поражающих лимфатические узлы средостения и при диссеминированных процессах в легких, которые сопровождаются увеличением медиастинальных лимфатических узлов, медиастиноскопия может может быть рассмотрена как один из  методов. Но, поскольку, она представляет собой серьезное вмешательство, ей обязательно должны предшествовать более простые диагностические методы, в частности бронхоскопия с пункцией лимфатических узлов средостения через стенку трахеи, бронхов.

Для осуществления медиастиноскопии пользуются специальным набором инструментов, разработанных во Всесоюзном научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники (ВНИИИМТ). Возможна замена медиастиноскопа, при его отсутствии, на ларингоскоп с прямым клинком.

Оперируют больного под интратрахеальным наркозом. Кладут под плечи валик, голову максимально отводят в сторону. Выше вырезки грудины и параллельно ей делают разрез кожи длиной 5-7 см. Рассекают фасцию, покрывающую подкожную мышцу шеи, саму мышцу, среднюю фасцию шеи, затем просто расслаивают сверху вниз мышцы шеи, покрывающие трахею. Вводят под грудину палец и разрушают им претрахеальную фасцию. В образовавшийся после этого канал осторожно вводят клинок ларингоскопа или медиастиноскоп. Затем, под контролем зрения, медиастиноскоп продвигают все глубже в рану. При этом есть возможность осмотреть паратрахеальные лимфатические узлы и определить место расположения бифуркационных лимфатических узлов. После осмотра, лимфатический узел, выбранный для удаления, ощупывают малейшим тупфером, устанавливают насколько он связан с прилежащими лимфатическими узлами и окружающей его клетчаткой. Затем его аккуратно отпрепаровывают от окружающих тканей.

По окончании операции в ране на сутки оставляют резиновый выпускник, либо наглухо ее зашивают.

К медиастиноскопии имеются противопоказания общего и местного характера. К общем относятся: тяжелые приступы астмы, острый воспалительный процесс в средостении и верхних дыхательных путях, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, серьезные нарушения функции дыхания, тяжелую гипертонию, гемофилию. К местным можно отнести: синдром сдавления верхней полой вены, кифоз шейного отдела позвоночника, толстую короткую шею.

Все большее распространение в последнее время получает диагностическая операция близкая к медиастиноскопии, которая получила название парастернальной медиастинотомии.

Эта операция была разработана Stemmer в 1965 году. При медиастинотомии, как и при медиастиноскопии, используют интубационный наркоз. Разрез кожи делают от нижнего края 1 ребра до 3 ребра парастернально слева или справа, в зависимости от локализации поражения. Поднадхрящно иссекают 2 ребро, лигаруют и пересекают внутренние грудные вену и артерию. Отводят в сторону легкое, покрытое париетальной плеврой, и проникают в средостение. В клетчатке удается осмотреть медиастивальные лимфатические узлы и корень соответствующего легкого с передними и верхними бронхопульмональными лимфатическими узлами. Для более полного исследования нижнего отдела корня легкого допускается в дополнение к этому иссечь хрящ 3 ребра.

Диагностическая  результативность медиастинотомии и медиастиноскопии колеблется от 74 до 100%.

Довольно часто туберкулезная природа медиастинальных аденопатий устанавливается уже во время медиастиноскопии, когда по неосторожности при выделении лимфатического узла он вскрывается, и происходит выливание в рану  казеозных масс.

При медиастиноскопии самым опасным осложнением является кровотечение. Извлекать медиастиноскоп при этом не следует, раневой канал необходимо тампонировать и для наложения сосудистого шва произвести торакотомию с соответствующей стороны. Повреждение перикарда, возвратного нерва, травматический пневмоторакс отмечаются реже.

Профилактикой указанных выше осложнений является точное соблюдение техники выполнения операции.