Туберкулез. Ру

  

 

Для возникновения идеи нужно совершать сбор фактов, а сбор фактов возможен лишь в  результате проведения самоанализа. Известный писатель Томас Манн говорил, что если мы хотим чувствовать себя не последними в этом мире, то необходимо постоянно проводить самоанализ.

 

 

Поэтому неудивительно, что только проведение детального и тщательного анализа деятельности любого медицинского учреждения может быть гарантией его успешной и эффективной деятельности. Для того чтобы выстроить четкую систему взглядов на определенное явление недостаточно сухих статистических данных и итогового годового отчета, составленного по законам простой арифметики, необходимо проведение количественно-качественной оценки исследуемого явления с выявлением закономерностей и установлением взаимосвязей между его элементами.

 

Каждый думающий и проводящий анализ собственной работы фтизиатр должен задуматься над вопросом того, почему у 25-30% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких, а также у половины больных с выявленными рецидивами заболевания невозможно добиться клинического эффекта лечения?

 

В соответствие с разработанной нами теорией все причины, обусловливающие неэффективное лечения этого заболевания, можно разбить на две группы: социально-экономические и медико-биологические.

 

Известно, что процент влияния социальных факторов на последующее ухудшение ситуации по туберкулезу составляет 90%, а доля медицинских факторов - 10%. Однако ключом к изменению данной ситуации в положительную сторону является улучшение материальной ситуации социально незащищенных слоев общества и преодоление бедности в стране.

 

Рассматривая все социально-экономические причины распространения туберкулеза, мы выделили две наиболее основные.

 

Первой причиной является недостаток обеспечения медицинских учреждений противотуберкулезными и патогенетическими лекарственными препаратами.

 

Так наиболее распространенной ситуацией в медицинских учреждениях является то, что при наличии всех 5 препаратов I ряда (Н, R, Z, К, S), из 7 препаратов II ряда в медицинском учреждении имеются только1-2 (К, Pas) препарата. Существенное снижение эффективности проведения химиотерапии для пациентов, у которых зафиксирована лекарственная устойчивость МБТ, вызывает отсутствие в Украине таких препаратов как каприомицин, этионамид, циклосерин, протионамид и перерывы в поставках фторхинолонов. В наличие у любой больницы должны иметься все пять форм противотуберкулезных лекарств, вводимых внутривенно (Н, R, K(A), Pas F).

 

Необходимо понимать, что, используя препараты патогенетической терапии, вы сможете увеличить эффективность лечения в 3-4 раза. Однако финансирование в нашей стране для приобретения патогенетических препаратов находится на минимальном уровне. Помните, что проведением одной лишь этиотропной терапии вам будет добиться успешного результата в лечении туберкулеза в современных условиях. Для увеличения эффективности лечения пациентов, у которых были выявлены остропрогрессирующие и химиорезистентные формы этого заболевания, нужно применять химиотерапию в интенсивном режиме, сочетая ее с использованием нынешних патогенетических средств.

 

Исходя из результатов, существенное влияние на эффективность противотуберкулезных лечебных процедур оказывает социальное положение больных туберкулезом. Так из 446 поступивших пациентов с туберкулезом I категории 290 (65%) человек оказались безработными. В последствие в течение первого года лечения из этих 290 неработающих больных у 40 % было зафиксировано закрытие полостей распада, а у  61,3% отмечена остановка бацилловыделения. Более длительные результаты наблюдений за этими больными показали неутешительные результаты, так у 37,6% больных заболевание перешло в хроническую форму (Жук Н.А., 2003).

При этом было зафиксировано 347 (77,8%) социально незащищенных и материально необеспеченных людей из 446 больных туберкулезом.

 

Эпидемическую ситуацию в стране существенно ухудшает заболеваемость туберкулезом в пенитенциарной системе.

 

Наиболее часто у "спецконтингента" МЛС  выявляется прохождение ревертантного туберкулеза (Норейко Б.В., 2003). Течение которого отличается от обычного туберкулеза злокачественностью, устойчивостью к проводимому лечению, активным прогрессированием заболевания и большим бактериовыделением.

 

В итоге приблизительно 40% больных приходят в отделения противотуберкулезных диспансеров уже с тяжелыми и крайне тяжелыми формами этой болезни. У 67,1%  этих пациентов зафиксирована устойчивость к химиопрепаратам, в том числе у 39,3% из них наблюдается поли- и мультирезистентность.

 

У заключенных показатели выявленного туберкулеза органов дыхания в 16,2-17 раз выше областных, к тому же появление рецидивов у этих пациентов в несколько сот раз более вероятнее. Обычно, протекание туберкулеза среди "спецконтингента" проходит параллельно с другими сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, алкоголизм, наркомания и хронический гепатит (Кучер В.А., 2003 г.).

 

Протекающий на фоне недостатка питания и низкой массы тела туберкулез легких у социально-дезадаптированной группы людей принимает более тяжелые формы.

 

Если говорить о медико-биологических причинам, способствующих неэффективности проводимого лечения больных туберкулезов, то среди них наиболее существенной является позднее выявление туберкулеза легких.

 

Количество запущенных случаев в нашей стране постоянно растет по причине невысокой эффективности общих флюорографических осмотров. В результате чего выявление туберкулеза на ранних стадиях происходит лишь у 30% пациентов.

 

Так среди обследованных 189 больных туберкулезом I категории заболевание до 1 года его прохождения в организме было выявлено у 20,6%, до 2 лет у 24,4%, и до 3 лет у более 55,1% больных.

 

По данным областного противотуберкулезного диспансера в 2004 году среди больных I категории, были выявлены такие клинические формы как: диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации и распада у 52,4% пациентов; инфильтративный туберкулез легких в фазе распада у 33,7% больных и фиброзно-кавернозный туберкулез, МВТ (+), у 12,6% пациентов. При этом распространенные формы заболевания среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких составили 98,7%, запущенные формы туберкулеза были зафиксированы у 67%. Дальнейшие исследования показали, что процент смертности в течение следующих пяти лет среди пациентов, которые поступили с запущенными и распространенными формами туберкулеза, равен 38,9% (Жук Н.А., 2003).

 

Также было отмечено, что для современных пациентов с туберкулезом характерно увеличение частоты прохождения сопутствующих болезней, таких как наркомания, язва желудка и кишечника, сахарный диабет, хронический гепатит, алкоголизм, анемия и так далее.

 

В настоящий момент противотуберкулезные учреждения не имеют в своем арсенале лекарственных средств для борьбы с сопутствующими недугами. Поэтому мы считаем, что вполне оправданной мерой в сложившейся ситуации стало бы  введение ставки для врача-терапевта, целью которого было бы выявление и назначение лечения сопутствующих заболеваний, существование которых у пациентов снижает эффективность противотуберкулезного лечения  в 1,5-2 раза. Таким больным крайне необходимо оказание специализированной и целенаправленной помощи.

 

Вредные привычки, переходящие в хроническую зависимость от алкоголя, наркотиков и табакокурения, неизбежно ведут к снижению иммунозащитных механизмов организма.

 

Так процент клинической эффективности лечения у больных, страдающих алкоголизмом, составляет  лишь 31,8% случаев, в 37,9,% случаев туберкулез в последствие переходит в хронические формы, в 30,7% ситуаций эти больные умирают в течение следующих 5 лет.

 

Такие же низкие результаты эффективности лечения отмечаются у пациентов, страдающих наркоманией, что объясняется отрицательным отношением с их стороны к проведению лечению из-за деградации личности, различных нарушений интеллекта и появлению астенизации.

 

Эффективность лечебных мероприятий уменьшается в два раза для курящих больных, так как у них имеется большой риск возникновения хронической обструктивной болезни легких.

 

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, закрыть полости распада при лечении туберкулеза удается  лишь в 45,2% случаев (Литвин И.В., 2003). При этом зачастую у пациента возникают тяжелые формы обоих заболеваний, что заставляет увеличить срок его пребывания в стационаре, как правило, до 217 дней.

 

При одновременном протекании туберкулеза легких и СПИДа зафиксировано неблагоприятное течение процесса болезни, при котором закрыть каверны и остановить бактериовыделения удается лишь у 17,7% пациентов (Зайцев Ю,А ., 2003). По нашим сведениям, сегодня процент ВИЧ-инфицированных среди больных I категории туберкулеза составляет 2,4% и с каждым годом их число постоянно растет.

 

К ряду специфических осложнений нужно отнести зафиксированную у пациента тяжелую переносимость некоторых медицинских препаратов, выявленную массивную диссеминацию за пределами зафиксированных участков деструктивных изменений, прохождение легочных кровотечений и кровохарканья, возникновение спонтанного пневмоторакса, пневмоплеврита, а также острое прогрессирование заболевания.

 

Неспецифическими осложнениями принято называть такие, которые оказывают отрицательное влияние на результаты медицинского лечения и которые требуют обязательного учета и проведения последующей адекватной коррекции. К ним относятся  вторичная бактериальная и грибковая инфекция, вторичные бронхоэктазы, недостаточность кровообращения  и легочное сердце.

 

Если применять интегральный метод оценки состояние пациента, всех его органов и систем, то можно еще раз прийти к заключению о том, что следует лечить не заболевание, а конкретного больного! Поэтому необходимо провести тщательный анализ состояния больного с выявлением, изучением и коррекцией всех существующих у него осложнений и отягощающих факторов, которые могут повлиять на прохождения туберкулеза в его организме.

 

Патоморфоз современного туберкулеза легких может существенно уменьшить эффективность лечения пациента. За 50 лет лечения туберкулеза под влиянием химиотерапии прошла биотрансформация классических коховских штаммов МВТ реверсией L-форм МВТ в бактериальные ревертантные штаммы, этот процесс сопровождался возникновением особей резистентных к воздействию противотуберкулезных лекарственных препаратов, М.tuberculosis.

 

По данным 2004 года, первичная лекарственная резистентность была выявлена у 44,1 % пациентов I категории туберкулеза, а поли- и мультирезистентность - у 65% больных.

 

При лечении подобных больных необходимо применять противотуберкулезные препараты II ряда, о недостатке наличия которых в больницах Украины уже говорилось ранее. Следует понимать, что хаотичное применение лекарств II ряда уже спровоцировало появление к ним лекарственной резистентности. Сегодня далеко не редкостью является выявление у пациента полной первичной устойчивости к противотуберкулезным лекарствам (то есть ко всем препаратам I и II ряда).

 

При этом успешность результатов лечения больных с выявленной полихимиорезистентностью равно 40,9-53,3% (Петренко В.М., Черенько С.А., 2004). Если у пациента наблюдается лекарственная устойчивость к 4-6 лечебным препаратам (И, R, S, К , К (Et), то все его лечение будет основано на 1-3 оставшихся действенных лекарствах. Эффективность лечения подобных больных является крайне низкой (процент заживление каверн составляет 4-12,5%). В подобных случаях может быть применен дополнительный метод увеличения эффективности лечения - проведение хирургического вмешательства.

 

За последние годы было зафиксировано прохождение значительных изменений в патогенезе туберкулеза, среди основных причин которых  названы изменения биологических свойств МВТ (L-трансформация) и существенный рост патогенности L-форм в прохождении процесса их реверсии.

 

Продолжительное проведение латентного лечения туберкулеза, по мнению Б.В. Норейко,  имеет шанс закончиться манифестной фазой остропрогрессирующих форм, которые в свою очередь в 30% случаев заканчиваются летальным исходом в течение 1 года.

 

По нашим сведениям, госпитальная летальность у лиц с запущенными формами туберкулеза равна 7,7% .

 

Медицинский эффект от проведения лечения пациента, болеющего активным туберкулезом легких, напрямую зависит от продолжительности основного курса лечения больного. Если в процессе лечения в больнице пациент нарушает правила стационара, то происходит его немедленная выписка, которая, по нашим данным, наблюдается в 36,5-43,1% случае. Причинами для преждевременной выписки пациента могут стать: злоупотребление алкогольными напитками, семейно-бытовые обстоятельства, самовольный уход без объяснения его мотивов и наркотическая зависимость.

 

Эффективности применения химиотерапии, как оказалось, напрямую зависит от срока ее применения. Так при ее применении в течение 5 месяцев было зафиксировано закрытие деструкции у 75,2%  больных, а при ее применении на протяжении более 5 месяцев - у 81,4% пациентов. Наравне с этими положительными данными была зафиксирована хронизация протекания туберкулезного процесса - у 15,4% и 4,4% больных соответственно. Вполне возможно, что для обеспечения лучших результатов лечения и для воспрепятствования досрочной выписке больных необходимо иметь в штате медицинского учреждения собственного психотерапевта. Следует понимать, что преждевременная выписка больного – это прямой путь к  развитию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза. Если в штате медицинского учреждения нет психотерапевта, то необходимую психологическую помощь больному с разъяснением возможных последствий прерывания лечения должен проводить лечащий врач. После того, как все результаты обследования стали известны, врачу необходимо сообщить больному о его  диагнозе, рассказать о том, насколько опасен туберкулез для жизни человека, здоровья его близких, в подробностях объяснить ему то, что только точное и полное выполнения всех назначений и рекомендаций врача сможет помочь в избавлении от этого заболевания. Затем пациента следует обучить тому, как правильно принимать получаемых им лекарств. Врачам следует знать, что при использовании внутривенной полихимиотерапии можно улучшить контролируемость лечения пациента. При использовании этого метода пациент видит, что докторами проводится его активное и интенсивное лечения, поэтому он сам начинает следить за тем, чтобы не было промежутков с постановкой капельниц.

 

Следует помнить, что для эффективного лечения больных недостаточно применения только химиотерапия, также следует позаботиться о том, чтобы питание  больного было высококалорийном и с достаточным содержанием белков. Большинство пациентов нашей страны не в состоянии самостоятельно обеспечить себя необходимыми для этого продуктами ни при стационарном, ни при амбулаторном лечении. В данном случае следует учесть статистические данные о том, что 53,5%  больных, лечение которых оказалось неэффективным, питались неполноценно (Фещенко Ю.И., Мельник В.М., 2002).

 

Одним из ключевых звеньев в цепи медико-биологических причин неэффективности применения химиотерапии является ее неадекватность.

 

В 95% случаев причинами неэффективного лечения больных становятся недостаточная контролируемость, длительность, интенсивность, комплексность, а также несовершенная химиотерапия, то есть нерациональное лечение больного.

 

Только применение в лечебном процессе  комплексных методов воздействия на заболевания способно повысить эффективность лечения пациентов с туберкулезом легких и провести своевременную коррекцию выявленных у пациента патофизиологических синдромов. Как раз поэтому при выявлении остропрогрессирующих форм туберкулеза нужно использовать не только резервные препараты, но параллельно осуществлять прием иммуномодуляторов и низкоинтенсивного лазерного излучения.

 

При сочетании стандартных режимов химиотерапии с иммуномодуляторами и лазеротерапией эффективность лечения может повыситься в 2,2 раза по данным Н.А. Жук (2003). Остается непонятным, как же можно провести эффективное лечение пациента при отсутствие в медицинском отделении внутривенной химиотерапии, патогенетических лекарств, лазеротерапии и осуществления лечения сопутствующей патологии?

 

В отечественной фтизиатрической школе краеугольным камнем лечения больных является применение индивидуального подхода в осуществлении лечения. Сегодня ни одна стандартная схема лечения не заменит применения дифференцированного подхода. Применяемая методика для лечения туберкулеза должна назначать режимы химиотерапии, которые зависят от наличия сопутствующих заболеваний у больного, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей фармакокинетики противотуберкулезных препаратов и их взаимодействия, а также учета характера туберкулезного процесса. Разрабатываемая методика лечения пациента должна предусмотреть суточные дозы, способ, кратность и время введения медицинских препаратов. Учесть все эти особенности можно исходя из категории больного туберкулезом,  и провести его лечение в рамках стандартных режимов химиотерапии.

 

ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом в последние годы рекомендуют проводить для лечения больных контролируемую химиотерапию укороченной длительности (DOTS). Но стоит понимать, что применяемые режимы химиотерапии и их длительность, которые рекомендуются ВОЗ, направлены лишь на остановку бактериовыделения.

 

А в отечественной фтизиатрии целью проведения лечения является не прекращение бактериовыделения, а полное устранение клинических проявлений заболевания и заживление изменений, вызванных туберкулезом, в пораженном органе.