Туберкулез. Ру

 

Применение витаминов, гормонов и атф при внутривенной химиотерапии

 

Одним из оснований для выполнения гормонной терапии в целой внутривенной полихимиотерапии являются известные данные о многофункциональной недостаточности кожи надпочечников среди заболевших туберкулезом.

Тяжкое течение как малосильного синдрома, низким показаниям к интоксикации, лечебным перегрузкам говорит об гипокортицизме среди больных туберкулезом. Применение глюкокортикоидов показано у больных с остропрогрессирующим туберкулезом, казеозной пневмонией, менингитом, плевритом.

Кортикостероиды обладают универсальным противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием. Для замещения гормонотерапии мы применяем гидрокортизон 2,5% 2 мл в день или лекарственное средство 20-30 мг. При учете общих противопоказаний к назначению глюкокортикоидов (острогнойная инфекция, беременность, питтинговая болезнь, гипертония, тяжелые заболевания) мы не отмечали каких-то осложнений в связи с их внедрением, наоборот, прослеживалось сокращение экссудативно-пневмонических явлений. Курс лечения - 30-45 иньекций вместе с глюкокортикостероидами в одно время с противомикробными препаратами.

Среди больных туберкулезом и весьма долго лечившихся химиопрепаратами отмечается острое уменьшение углеводно-фосфорного обмена со понижением наличия аденозинтрифосфорной кислоты. Доказана возможность нормализации биохимических усилий после месячного курса ежедневного введения 1 миллилитров 1% раствора аденозинтрифосфата, а при этом всем к тому же улучшается функция сердечно-сосудистой системы.

При напряжённом методе лечения, создающем добавочную лечебную нагрузку на организм рекомендуется введение гормонов, а также витаминов B1 5% - 1 миллилитров, В6 5% -1 мл, В12 - 500 мкг/мл (1 миллилитр) и аскорбиновой кислоты 10% -6  миллилитров. Витамины и лечение являются основными элементами парентеральной антибактериальной химиотерапии, увеличивающими транспортабельность высоких концентраций химических препаратов. При остропрогрессирующих формах чахоточного воспаления отмечается увеличение интраваскулярного свертывания, объясняемое не только гиперкоагуляционным синдромом, всегда наблюдающимся среди больных с очень тяжёлым течением туберкулеза, но и аутоиммунными нарушениями, нарушением реологии крови (Ерохин В.В., 2001). В связи с этим с целью усовершенствования микроциркуляции, реологии крови, предостережения микротромбообразования реомендовано назначение 5000 ед. гепарина комплексно внутривенной бактерицидной полихимиотерапии.

Антитромботическое воздействие небольших доз гепарина известно давно. Отлично изучены свойства данного действия: самоингибирование создания тромбина группой гепарина с его плазменным кофактором антитромбином III, как конкретно при превращении протромбина в тромбин, так и на завершающих стадиях коагуляционного каскада. Случаи высокой кровоточивости тканей мы не наблюдали.

И еще несколько замечаний насчет осложнений и противопоказаний к внутривенной бактерицидной терапии бугорчатки легких.

Антибактериальная терапия противопоказана больным с тяжелыми сопутствующими болезнями в период декомпенсации (сахарный диабет, легочно-сердечная недостаточность III ступени, эпилепсия и др.) и с присутствием общих противопоказаний к внутривенной терапии.

Местные осложнения - флеботромбозы и тромбофлебиты значительно обусловлены режимом парентеральных вливаний. Введение таких веществ, как фторхинолоны, ПАСК обязано исполняется неспешно, в течении 2 часов. Все нейротоксические и гемодинамические реакции на лекарство были связаны не с его дозой, а с неправильно избранным темпом струйной инфузии.

Эксперимент демонстрирует, что возникновение постинфузионной реакции является исключением, которое свяжется при вливании 5% глюкозы. Возникновение сильной боли, тошноты, утрата аппетита, нарастающие как обычно сообразно продолжения исцеления, может говорить о сравнительной непереносимости каких-то препаратов, в первую очередь стрептомицина.

Стратегия действия доктора объединяется к последовательному исключению из состава раствора химических препаратов и выбору других компонентов. В ситуациях одновременного применения преднизолона и гидрокортизона появление таких реакций маловероятно и основному количеству больных удается ввести 40-60 внутривенных иньекций.

Стратегия и тактика лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом

 

Несколько замечаний общего характера относительно проблемы лечебной устойчивости микобактерий.

Во-первых, лечебная жизнеспособность МВТ возникла быстро, вслед за появлением в 1944 году стрептомицина. Буквально в самом начале 50-х лет стали возникать публикации об излечении больных туберкулезом, устойчивых к стрептомицину, ПАСК и тифону. Жизнеспособность, как мера, стала вести прогресс химиотерапии. Уже в то время было подлинно известно, что происхождение устойчивости может зависеть от дозы применяемого препарата, продолжительности и систематичности прописываваемого лечения.

Выявлено впридачу, что основными первопричинами происхождения лекарственной устойчивости представляются неверное применение противобактериальных веществ, относительно малые сроки лечения в стационарных условиях, позднее использование хирургических способов лечения. Т.е. резистентность МВТ к химиопрепаратам - это не естественное явление, а дело рук человека: использование непродуктивных препаратов, прописывание автотерапии, частые и долгие перерывы в лечении, применение бактериостатических доз, отсутствие доступа к  фармацевтическим средствам.

Во-вторых, позднее в современных условиях, с позиций тибетской медицины, было установлено, что парадоксом лекарственного иммунитета является итог изменений в отдельных генах хромосом МВТ. По другому - есть гены резистентности микобактерий.

Мутации - это устойчивые родовые конфигурации особенностей микроорганизмов (морфологических, культуральных, биохимических). В первую очередь изменения, вызванные приемом антибактериальных препаратов. Хотя подобные изменения могут проявляться и среди естественных, бешеных штаммов МБТ задолго до контакта с противотуберкулезными продуктами.

Возможность происхождения внезапных изменений среди естественных штаммов МБТ, влекущая за собой формирование лечебной устойчивости, весьма низкая и составляет 10-6 для изониазида и стрептомицина, 10-8 - для рифампицина и 10-4 - для этамбутола. Вероятность развития лекарственной стойкости к изониазиду и рифампицину составляет 2,56·10-14 .

В-третьих, очень важно, что селекция лекарственно-устойчивых мутантов выявляется при неполной химиотерапии и мототерапии. При лечении чахоточного источника хорошим препаратом происходит ликвидирование МБТ, чувствительных к исходному продукту. Именно в этот период раздельные резистентные МБТ продолжают делится и размножаться. Через неколько месяцев подобного лечения резистентные МБТ вызовут возникновение тяжелой формыы лекарственно-устойчивого туберкулеза.

В-четвертых, значительным так же представляется состояние об разнородности микобактериальной популяции. В одной и той же популяции МБТ могут появляться до пяти колоний, устойчивых к одному, реже к двум противобактериальным препаратам, большая же часть колоний проявляет аффектацию к этому же препарату. Это так называемая переходная либо транзиторная лечебная жизнеспособность. В этом случае противобактериальная терапия станет эффективна.

Еще в 50-х годах Канетти и Стюарт проявили разную степень устойчивости МБТ в различных участках легкого и бронхов. В каверне, казеозе, устаревших и новых чахоточных источниках, лимфоидных узлах она будет различная. Например, в каверне было найдено больше устойчивых генераций, нежели в участках здоровой диссеминации. В те же годы выявлено, что для лучшего лечения имеет место степень устойчивости. Большие и средние случаи бактериостатической энергичности крови описывают у больных, которые прививают культуру МБТ, устойчивую к небольшим концентрациям изониазида (1 мкг/мл) и рифампицина (меньше 20мкг/мл).

Среди пациентов со стабильностью МБТ к высоким концентрациям изониазида (5 мкг/мл и более), рифампицина (40 мкг/мл) отмечалась низкая или же новая БАК. У таких больных признаки интоксикации и местная форма заболевания были более выраженными.

Эти все предположения дают возможность сделать вывод: лечебная жизнеспособность микобактерий - это расхожее мнение, это жизненный динамический процесс, меняющийся каккачественно, так и количественно. Подтверждением этому служат случаи возобновления чувствительности МБТ в перспективе удачной химиотерапии. Жизнеспособность выясняется асинхронно практически во всех популяциях М.tuberculosis. В одной и той же микобактериальной популяции могут выживать МБТ, устойчивые к изониазиду, однако чувствительные к рифампицину.

Лечебная устойчивость к одному рифампицину встречается крайне редко. Чаще всего устойчивость к рифампицину ассоциирована с лечебной устойчивостью к изониазиду, что делает рифампицин стержнем мультирезистентности (MDR). Присутствие в популяции особей МБТ с низкой степенью устойчивости к АБП требует для преодоления порога устойчивости роста дозы препарата . Присутствие МБТ с весьма высокой степенью устойчивости объясняет использование дополнительных веществ. Значительное утилитарное свойство обладает впридачу наличием так называемой тайной лекарственной устойчивости, при которой в каверне резистентность определяется к большему количеству веществ, нежели в мокроте. И подобной парадокс наблюдается в 45,7% ситуации (Хоменко А.Г., 1996). К скрытой лекарственной устойчивости относят также и резистентность у больных с негативной бактериоскопией мазков.

В различных областях Украины основная резистентность МБТ модифицирует от 25 до 45%. Среди больных с постоянным туберкулезом легких динамика лекарственно-устойчивых МБТ колеблется около 68-75%. При всем этом, около 60% из них отмечается полирезистентность. У государственного и у областного реестра больных с МБТ недостает.

Итоги лечения больных туберкулезом при химиорезистентности известны - ужасные: частота заживания каверн среди впервые выявленных больных 72,2%, среди больных с рецидивами - 53,5% а при постоянном процессе - 12,6%. При мультирезистентном они еще хуже: заживание каверн при res-HR -53,3%, при res-HRS - 40,9% (Петренко В.М., 2004). При res к 4-6 продуктам HRSKE (Et) абациллирование 12,5%, заживание каверн 4%. Т.е. режим лечения практически состоит из 1-3 эффективных веществ. После выписки из стационара, после восьми месяцев лечения, при наблюдении через три года умерло пятьдесят больных. И при всем этом максимальный риск летального исхода отмечался у больных, которые вышли из стационара с незажившими кавернами и бактериозным дроблением.

По этим данным В.Ю. Мишина (2002), негативации мокроты и закрытия каверн к 9 месяцам лечения при резистентности МБТ к HRSKEPtF совсем не наблюдается.

Главные взгляды лечения больных с химиорезистентным туберкулезом содержатся в следующем.

Во-первых, итог теста определения лечебной чувствительности или методом безотносительных концентраций, либо способом соотношений можно получить лишь только через 6-8 месяцев после первоначального посева материала на густую среду.

Что все-таки делать до извлечения микробиологических данных? Многократную лечебную жизнеспособность с высокой долей вероятности следует допустить у лиц, освободившихся из заключения, бездомных, алкоголиков, наркоманов, а также при пространственных остропрогрессирующих действиях с полным бактериовыделением. О присутствии лекарственной устойчивости у больных с различными формами туберкулеза указывает также отсутствие результата за 1 месяц лечения. Т.е. для выполнения соответственного лечения больных необходимо проводить заблаговременную тяжелую диагностику химиорезистентности МБТ по тяжелым признакам и данным раннего лечения.

В каверне размером 2 см держится 107 -109 микобактерий. В данной микроорганизменной популяции станет до 1000 мутантов, устойчивых к изониазиду и такое же количество - к этамбутолу, от 1 до 10 устойчивых к рифампицину. Отсюда следует, что при заброшенном деструктивном процессе, можно ожидать лечебную жизнеспособность к HRSE, что требует применения в режиме химиотерапии более пяти веществ.

Разработка MGIT культивирования материала в неактивной среде Мидлбрук, основанная на применении люминесцентного указателя роста микобактерий, дает возможность сжать сроки детекции МБТ в среднем до 3-15 суток, а сроки определения чувствительности - до 7-9 дней (при громоздком методе - 50-120 суток).

При излечении химиорезистентного туберкулеза есть 2 главных методики, подходящие различным академическим школам.

Столичная школа употребляет вещества лишь с осторожной чувствительностью МБТ либо дополнительного ряда. Профессионалы ВОЗ протестуют против использования противотуберкулезных веществ, к которым относится лечебная устойчивость МБТ.

Другое направление (Санкт-Петербургское) предусматривает в режиме химиотерапии двух препаратов I ряда вне зависимости от чувствительности МБТ к Н и R.

В.М. Петренко (2004) сетует, что среди врачей-фтизиатров до данного момента есть ранее сложившаяся практика, среди больных с устойчивостью к изониазиду, использовать данный препаратв больших количествах, поскольку при высоких концентрациях ГИНК можно преодолеть порог чувствительности. И при всем этом В.М. Петренко (1997, 2004) советует не исключать из режимов химиотерапии бактерицидно работающие препараты (лекарство или рифампицин) независимо от чувствительности МВТ. Эффект дает надежду при таком варианте не повышение дозы продукта, а влияние его на деятельно размножающуюся субпопуляцию МБТ на протяжении напряжённого хода исцеления в начале, а не при обострении болезни.

А.Я. Иванова (2003) из Санкт-Петербургского Института фтизиопульмонологии рекомендует следующую стратегию лечения.

Пациенты, подчеркивающие МБТ с устойчивостью к небольшим концентрациям изониазида (1 мкг/мл) и рифампицина (меньше двадцатый мкг/мл), приобретали 4-5 противотуберкулезных веществ: лекарство из расчета 15 мг/кг массы тела, рифампицин 10 мг/кг внутривенно капельное в 300 миллилитров 5% глюкозы, пиразинами (и/или этамбутол), антибиотиками. Пациентам же с резистентностью МБТ к высоким концентрациям изониазида (пятого мкг/мл) ГИНК ставили в дозе 20 мг/кг, рнфабутин - энтерально. Химиотерапию усугубляли амикацином 10 мг/кг внутривенно, ципрофлоксацином пятьсот мг 2 раза в день либо Тарвидом 200мг 2 раза в сутки. 5-й продукт назначали в соответствии с лечебной чувствительностью МБТ. Вклад в режимы химиотерапии Н и R, несмотря на устойчивость к ним, позволил через 6-7 месяцев достигнуть закрытия каверн у около 66,7% заболевших.

Мы так же за применение изониазида, доза которого назначается в соответствии со степенью устойчивости. Оставление изониазида или рифампицина в плане химиотерапии, обосновано необходимостью предостережения размножения остатка чувствительной популяции. На готовые (персистирующие) микобактерии благотворно влияют пиразинамид и фторхинолоны. На активно размножающиеся фракции микобактериальной популяции воздействуют антибиотик, этамбутол, этионамид, фторхинолоны.

До появления данных об устойчивости эмпирически ВОЗ советует подобную схему: три KEtZOf 18 EtOf.

Основной курс противобактериальной терапии у больных с химиорезистентным туберкулезом должен проходить более 18 месяцев. Это опять таки призыв. Потому что именно эти авторы, которые его продвигают, указывают, что обычно через 6-8 месяцев химиотерапии, стало возможным, сообща с докторами, разрешить вопрос о способности применения хирургического лечения. После хирургической операции профессионалы ВОЗ советуют возобновлять химиотерапию не менее 18 месяцев, применяя типовую схему: 3 KEtZOfCs 18 EtOfCs. "Вот уж вправду все относительно...".

О каких-никаких типовых схемах можно говорить, если лечение таких больных проходит по отдельной программе. Ясности в данных вопросах не хватает. Например, столичный Институт фтизиопульмонологии (2003) при резистентности HRSEK в фазу продолжения лечения делает отличное предложение употреблять рифабутин 5 мг/кг 12 месяцев + протионамид 12,5 мг/кг также 12 месяцев - через сутки + глутоксим 60 мг в день два месяца.

Мультирезистентность обычно подразумевается как разновидность полирезистентности с стабильностью к композиции HR и прочим препаратам I ряда.

В возникшем случае multidrug resistance HR + ES отмечается наилучший прогноз, поскольку аффектация к дополнительным препаратам сохранена.

Хотя мультирезистентность может обнаруживаться и в своем простом виде: HR + KPtCsCapF. В этой ситуации более тяжелая головка, огромная интразональность особого процесса, огромные размеры каверн. Результативность лечения при мультирезистентности HRSE 45,5%, а при HRSEKEt - 12,5% (Петренко В.М., 2003).

По этим данным В.Ю. Мишина (2002), при резистентности HRSK(E) режим напряжённой фазы химиотерапии заключал из ZFPtCap; при резистентности главных и дополнительных веществ HRSKEPt режим химиотерапии вынужден был характеризовать с подключением ZECapCsF. Достигнуть остановки бактериовыделения получилось только у около 8,6% больных. А у кого-то из этих больных не срослись закрытия каверн в легких. Применение ненастоящего пневмоторакса дает возможность достигнуть в 77,8% закрытия каверн и при малом числе израсходованных препаратов. При химиорезистентности тем более оправдано использование парентерального метода вступления Н, R, Pas, А( К), фторхинолонов, капреомицина, как в интенсивной фазе, так и для продолжения лечения.

Хирургическое исцеление представляется добавочным способом повышения эффективности исцеления. Если через 6-8 месяцев бактериовыделение не прервалось, однако достигнута клинико-рентгенологическая стабилизация процесса, больного следует переводить на хирургическое лечение. После хирургического лечения больных с мультирезистентным туберкулезом, лечение длится тремя препаратами более 12 месяцев. О хирургическом лечении больных с химиорезистентным туберкулезом можно подробнее узнать в подходящей главе настоящего издания.

Значит так, абсолютно в одно время с появлением новоиспеченных противобактериальных веществ выясняется лечебная жизнеспособность. Но даже это не отдельное, а общебиологическое качество микроорганизмов, адаптироваться и проживать в новых критериях существования. Так, например, в 1940 году Abraham и Chain заметили около E.coli компонент, расщепляющий пенициллин. С тех самых пор представлено огромное количество энзимов, расщепляющих бета-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Продукция бета-лактамаз находится под властью хромосомных и плазмидных генов и их выработка, возможно, опосредована антибиотиками. Главными механизмами энтеробактериальной резистентности являются жесткость стенки микробов, выработка бета-лактамаз и модифицирование цели для усилия лекарств. В наше время до 90% резистентных штаммов бактерий, назначенных в больнице, готовы к выработке бета-лактамаз, что и определяет их резистентность.

М.tuberculosis за шестьдесят лет использования химических препаратов, предназначенных для ее ликвидации, путем изменения в отдельных генах, в придачу получила устойчивость к лекарствам. Это вызванная, мутагенная резистентность. При туберкулезе, в небольшом отличии от других энтеробактериальных патогенов, поднимает мутантные конфигурации хромосомных генов, при всем этом только одна мутация в подходящем гене точннее ведет к доминированию резистентности. За большим исключением ситуации пролекарств (лекарство и пиразинамид, в котором резистентность довольно часто связана с утратой клеткой способности активизировать данные агенты), резистентность микобактерий, обычно, выявляется на уровне цели для применяемых в больнице препаратов (РНК-полимераза для рифампицина, ДНК-гираза для фторхинолонов, арабинозил-трансфераза для этамбутола, небольшая субъединица рибосомы для стрептомицина, огромная субъединица рибосомы для кларитро-мицина и т.д.). Точнее установлена устойчивость М.tuberculosis к фторхинолонам (Delgado M.B., Telenti A., 1996).

Так  же, в другой популяции МВТ один микроорганизменный субштамм на сто тыс. обладает устойчивостью к изониазиду, 1 на 1 млн. устойчивый к стрептомицину и 1 на 10 млн. устойчивый к рифампицину. Оптимальные условия для появления резистентных мутантов имеются в каверне, в которой при диаметре 2-2,5 см держится 1 миллиардов микобактерий.

Из этого следует, точнее apriori можно ратифицировать, что около другого, впервые выраженного больного с распадом, а ведь при определенных соц. и эпидемических анамнестических данных, в микобактериальной популяции станет до 10 тыс. патогенов, устойчивых к изониазиду, 1 тыс. - к стрептомицину и 100 - к рифампицину.

Есть химиопрепараты, лечебная устойчивость к которым показывается реже (пример, жизнеспособность к этамбутолу в 4 раза реже, нежели к стрептомицину). По этой причине при назначении обычного режима лечения у пациентов 1, 2, 3 категорий лучше использовать этамбутол, но не стрептомицин.

При запущеном деструктивном процессе, хотя и впервые выраженном и еще не пломбированном, уже следует исходить из того, что в микобактериальной популяции возможна устойчивость к изониазиду, стрептомицину, рифампицину, что требует применения в режиме химиотерапии не менее пяти противотуберкулезных препаратов.

Микобактерии туберкулеза при многократной лечебной устойчивости растут в 1,5 раза медленнее, чем бактерии с обезопасенной лекарственной чувствительностью. Данный факт говорит о необходимости выполнения не менее 6 месяцев напряжённой фазы химиотерапии.

Кроме того, назначение режима химиотерапии должно быть выстроено в строгом соответствии с разным уровнем устойчивости микобактерии (т.е. дифференцировано) и с учетом фармакокинетики и взаимодействия противотуберкулезных препаратов.

Моноустойчивость и низкий порог устойчивости (до 5 мкг/мл для изониазида, до 20 мкг/мл для рифампицина, до 25 мкг/мл к стрептомицину) не создает большой проблемы лишь потому, что тяжелое движение процесса при таком варианте не выявляется среди больных, подчеркивающих чувствительные МБТ. Другое дело, когда при высоком уровне многократной лечебной устойчивости (выше 5 мкг/мл для изониазида, 40-80 мкг/мл для рифампицина, 5 мкг/мл к этамбутолу, 50 мкг/мл к стрептомицину, канамицину) отмечается чаще тяжелое клиническое течение процесса, наихудший прогноз, низкая результативность исцеления.

Обычно, в тяжелой практике выясняют 2 типовые ситуации: когда у больных присутствует лишь недоверие к лечебной жизнеспособности (при отсутствии микробиологических данных о диапазоне и уровне устойчивости) и когда фтизиатр предрасполагает данными об устойчивости МВТ для исследуемого пациента.

В первом случае (при относительной устойчивости к противотуберкулезным препаратам) в период напряжённой фазы лечения целенаправленно применять режим химиотерапии, включающий: лекарство - 15 мг/кг массы тела внутривенно капельное в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, рифампицин - 10 мг/кг в 5%, 300 миллилитров глюкозы, антибиотик — 1,0 внутримышечно, пиразинамид - 25 мг/кг и протионамид - 12,5 мг/кг внутрь после еды на ночь 1 раз в сутки каждый день. Вероятна замена рифампицина на левофлоксацин по 500 мг внутривенно капельное 2 раза в сутки. Живучесть МБТ к изопиазиду уменьшится в 6 раз при его сочетании с этамбутолом. Соединение рифабутин + изониазид + пиразинамид уменьшит устойчивость к рифампицину в 25 раз. Пиразинамид задерживает экскрецию изониазида и рифампицина у быстрых ацстиляторов. Увеличение дозы изониазида с 5 до 15 мг/кг повышает сосредоточивание не связанного с белками крови рифампицина в 5 раз.

Если через 1 месяц лечения состояние больного деструктивным туберкулезом не улучшится, нужно применить рентгенологическое исследование. При отсутствии позитивной динамики, либо ее смещении в худшую сторону, нужна коррекция лечения. Следует включить более 2 дополнительных веществ. Общеизвестно, что рифабутин сможет оказывать противомикробное воздействие на устойчивые к рифампицину МВТ. Еще более качественно соединение протионамида с рифабутином. Фторхинолоны должны использоваться лишь для лечения тяжелых форм туберкулеза. Сочетания фторхинолоны + этамбутол, фторхинолоны + пиразинамид обладают выраженным синергидным действием относительно микобактерий туберкулеза. Т.е. кроме Н, R, Z, в лечебный режим следует включить 2 продукта дополнительного ряда: К и Pt или F и Pt, Конечную коррекцию лечения необходимо проводить после получения данных о лечебной чувствительности МБТ.

При популярном диапазоне устойчивости (даже мультирезистентности) напряжённый ход лечения длится до остановки бактериовыделения, однако не более 6-8 месяцев, после которых прекращение бактериовыделения маловероятно.

На данном этапе лечения следует использовать не менее пяти веществ, к которым сохранена аффектация МБТ. При высокой устойчивости к рифампицину (80 мкг/мл) его следует заменить левофлоксацином 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацином 400 мг 2 раза в сутки. Употребляется вдобавок пиразинамид и этамбутол в классической дозировке 25 мг/кг. В капельницу с изониазидом подливается 1,0 амикацина. Хорошо в исходном виде устойчивости HRSEK использование рифабутина 5 мг/кг 1 раз в сутки каждый день три месяца и глутоксима по 30  мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки два месяца.

По этим данным М.И. Перельмана и соавтора (2003), вклад в единую терапию лекарственно-устойчивого нарастающего туберкулеза фторхинолонов предупреждало распределение некроза и создание полостей распада.

Если достигнута клинико-рентгенологическая стабилизация процесса, однако хранятся механодеструкция и бактериовыделение, нужно налаживать возникший прецедент об использовании хирургического хода исцеления, после которого пациент входит в фазу продолжения терапии (рифабутин + протионамид 12 месяцев, или рифабутин + пиразинамид через сутки 12 месяцев).

В отдельных режимах химиотерапии при общей устойчивости к продуктам III ряда вероятно использование кларитромицина - 500 мг 1 раз в сутки, этионамида - 0,5 г каждый день, аугментина - 0,625 г 2 раза в сутки, пасконата 3% - 400 миллилитров внутривенно капельно. Мы запросто используем парентеральные инфузии 3% - 400 мл пасконата с 10% - 10 мл изониазида и 1,0 канамицина или амикацина с 5000 ед. гепарина и 15 мг преднизолона, что очень сильно улучшает результативность напряжённого этапа лечения.

Что такое DOTS-стратегия лечения больных туберкулезом?

 

Голландский ученый Карел Стибло, работая в странах Африки, где отсутствует противотуберкулезная инфраструктура, внес предложение лечить больных под жестким контролем, а свидетельствовать туберкулез - способами микроскопии мазка. Данный совет послужили прототипом DOTS-стратегии. Directli observed treatment short course of chemoterapia - прямое контролированное исцеление малыми курсами. Что же непременно касается лечения, сообразно DOTS-стратегии, то определяются пошаговые 6-8-месячные стандартизированные курсы химиотерапии под контролем медицинской сестры. Патогенетические способы не рекомендуются. Их применяют лишь в присутстви стороннего усилия химических препаратов. При DOTS-терапии противобактериальные вещества должны влиять сходу на все популяции микобактерий туберкулеза. Дабы подобная стратегия принесла успех, абсолютно всех больных разделяют на 4 группы. Эти все расположения, и большая управляемость лечения, представляются позитивными и поступательными. Хотя имеется наиболее важное слабое звено в данной системе - единственный характер общепринятого лечения. Такая методика лечения отклоняет главный принцип нашей фтизиатрии - использование дифференцированной целебной стратегии с применением разных способов единого лечения туберкулеза. Сообразно нашей былой фтизиатрической теории, амбулаторное и стационарное лечение взаимно и являются шагами в процессе длительного лечения больных туберкулезом. Имея маловероятную противоэпидемическую важность, DOTS-стратегия негативна в разделе лечения больных туберкулезом. Известно, что больных с бактериовыделением невозможно лечить амбулаторно, потому что они являются источником инфицирования находящихся вокруг людей. DOTS-стратегия совершенно отвергает санаторное лечение. Регулируемое лечение эффективнее проводить в неподвижных условиях. Результативность же амбулаторного лечения всегда хуже, нежели стационарного. DOTS-стратегия предпочитает патогенетическую терапию, хирургическое и санаторное лечение. DOTS-стратегия не признает диспансеризации больных туберкулезом, из-за которой достигают устойчивости исцеления, предостережения рецидивов.

Стратегия выполнения лечебных событий определяется не только имеющимися методами лечения, но также существующими способностями для воплощения имеющихся лечебных методов. Какими возможностями располагает амбулаторное звено фтизиатрической цепи? Если в условиях стационарного лечения 30 % больных выписывается за нарушение режима, 10% умирает, а результативность среди остальных больных составляет 60%, то каких результатов следует ждать от DOTS-стратегии, приспособленной к просторам Африки?

Стратегию DOTS-плюс используют при лечении химиорезистентного туберкулеза. Она предугадывает отдельный подход в выборе препаратов. Одним из главных течений этой программы является применение для этой категории больных сочетаний дополнительных препаратов, в том числе протионамид, капреомицин, циклосерин, ПАСК, лекарство и фторхинолонов. Продолжительность химиотерапии 18-21 месяц. Ценность в оценке эффективности химиотерапии принадлежит в основном только микробиологическим данным. Абсолютно оказывается точнее давно известный факт, что присутствие каверн только содействует развитию устойчивости МБТ и по этой причине нужно использовать все вероятные методы лечения каверн, включая хирургические. Хирургическое лечение туберкулеза легких всегда было одним из лидирующих направлений в отечественной фтизиатрии.

Вот, видимо, по этой причине, а также по нескольким иным первопричинам ученый Комитет ВУЗа фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины высказался против DOTS-стратегии в Украине (протокол № 6 от 11.04.2000 г.). Мы абсолютно разделяем данную позицию и хотим отметить, что прежде чем торопиться вводить полупроизводственные иностранные планы, необходимо возродить свою (раньше считавшуюся наилучшей в мире) обветшалую противотуберкулезную службу. Нежели окончилось это учение в многознаменательном нюансе, уже общеизвестно...Хочется верить, что стратегия DOTS не является "застывшим сборником неменяющихся постулатов", что отдельные ее положения могут меняться и улучшаться применительно к условиям Украины.

Патогенетическое лечение больных туберкулезом

 

В 1977 г. А. Рабухин писал: "Результативность лечения туберкулеза вырастает при сочетании с другими способами, направленными на изменение физического состояния реактивности организма, а также на укрепление и убыстрение репаративных действий, т.е. работающих патогенетически, а точнее антипатогенетически".

И вправду, способы патогенетической терапии оставляют негативное воздействие патофизиологических синдромов, развивающихся в ходе чахоточного воспаления.

Патогенетическая терапия дает возможность увеличить результативность лечения на 15-20%, в то время, как патогенетические вещества принимают всего лишь 30% заболевших (Фещенко Ю.И., 2003).

Никто не спорит, патогенетические препараты являются добавлением к полной этиотропной химиотерапии. Никто не гиперболизирует роль патогенетического исцеления, только посредством этиотропного. Не смотря на все это, патогенетическая терапия содействует уменьшению экссудативно-пневмонических явлений в очаге поражения, ускорению действий рассасывания и восстановления, улучшению переносимости противотуберкулезной терапии.

Другой болезненный процесс, в том числе и туберкулез, состоит из разных патофизиологических синдромов, развивающихся в процессе его патогенеза. И чем сложнее патогенез, тем больше способов защиты задействовано в подавлении первопричины болезни, тем больше многообразных патофизиологических звеньев наблюдается в цепи данного процесса. Точнее давно подтверждено, что судьбу больного определяет не только число возбудителя и его ядовитость. Мобилизации большой силы организма способствует не только этиотропная терапия, но также патогенетические методы.

Движение туберкулеза определяется в основном состоянием иммунитета - прирожденного и обретенного. Макрофаги, поглотившие микобактерии, внедряют во внеклеточное место частицы испорченных бактерий, протеолитические ферменты, а также медиаторы, в частности интсрлейкин-1. Данные продукты взаимодействуют с Т-лимфоцитами. Выходит активация Т-клеток воспаления (Т-хелперов первоначального типа) и различение цитокинов, в том числе интерлейкина-2 и белок а- γ, а также условия некроза опухоли ФНО-а. Макрофаги выделяют также кожно-реактивное условие, которое объясняет воспалительную реакцию, увеличение венной проницаемости. С данным условием вяжут возникновение гиперчувствительности зачаточного типа (ГЧЗТ) и позитивной реакции на экстракт. Активированные макрофаги стремятся к месту нахождения микобактерии и их активно поглощают. Морфологическим выражением ответа замедленного типа представляется клеточно-пролиферативная выкройка воспаления. В раннем периоде инфицирования доминирует экссудативная форма воспаления. Итогом иммунного взаимодействия антигенов МБТ с антителами моноцитов является казеоз. Помимо клеток воспаления Thl, порядочное воздействие на положение иммунитета оказывают Т- супрессоры, которые притесняют иммуннентный протест. Поэтому, процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами.

При напряжённом размножении микобактерии в организме человека и непродуктивном фагоцитозе акцентируется большое количество токсических веществ (сульфатиды, пептидогликаны, NH3 и т.буква.) и индуцируется ГЧЗТ, которая способствует выраженному экссудативному компоненту воспаления с развитием казеозного некроза. В процессе разжижения казеозной тьмы микобактерии приобретают вероятность внеклеточного размножения. Возрастает число Т-супрессоров, уменьшится количество Т-хелперов. Это все приводит к анергии, обусловливающей улучшение туберкулезного процесса.

Туберкулез - это постоянный иммунодефицит. К второстепенному иммунодефициту при туберкулезе приводят недостаток кормления и низкий соц. статус больных, респирационную недостаточность и мануфактурную гипоксию, долгую полихимиотерапию и лечебную жизнеспособностьсть МБТ, а также патоморфоз туберкулеза.

Туберкулез в настоящее время относят к интерлейкинзависимым иммунодефицитам с выраженными переменами в цитокиновой цепи и численным дисбалансом регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Более четко с характером течения инфекции связаны численные конфигурации интер-лейкина-2 и 4, устанавливающие производительность путей иммунной защиты.

Высокий протективный иммунитет, в основном, связывают с возражением и уровнем IL-2, а низкую сопротивляемость к инфекции - с энергичностью Th2 секретирующих IL-4.

При остропрогрессирующих формах туберкулеза выходит подавление ТЫ субпопуляции лимфоцитов, снижение синтеза IL-2, IFN-y, уменьшение CD4, CD8, индекса CD4 / CD8, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на IL-2. И при всем этом наблюдается активизация Th2 субпопуляции лимфоцитов и высокую степень магматогенной продукта IL-4, IL-8, TNF-a.

Таким образом, иммунитет больных прогрессирующим туберкулезом легких характеризуется недостаточностью клеточного звена из-за уменьшения численности деятельных жизнестойких лимфоцитов, выраженным подавлением их многофункциональной энергичности, гиперфункцией гуморального звена, сопровождаемой подъемом уровня иммуноглобулинов и В-лим-фоцитов. Кроме того, в последнее время стало известно, что МБТ могут возбуждать запрограммированную гибель зрелых иммунокомпетентных клеток средством активационно-индуцированного апоптоза. Аноитоз и анергия иммунокомпетентных клеток рассматриваются как негативные условия, содействующие развитию иммунодепрессии.

Супрессивное действие на иммунитет больных туберкулезом оказывает длительная особая химиотерапия. Подтверждено, что при недостаточности иммунитета продолжительность лечения туберкулеза возрастает в 2 раза.

Все вышеуказанное внушительно доказывает нужда выполнения иммунотрошюй терапии больных туберкулезом легких.

Хотя эти все препараты располагают широким диапазоном действия и обусловливают недифференцированное индуцирование абсолютно всех субпопуляций лимфоцитов, тогда как среди больных туберкулезом активизировать Th2 нецелесообразно.

Поэтому, туберкулез смотрится к интерлейкинзависимым иммунодефицитам. Протективный иммуннентный протест имеет равную взаимозависимость с пролиферацией Т-хелперов-1 (CD4), которой отвечают собственный цитокиновый профиль IL-2, IFN-γ, IL-12 и формирование реакций клеточного иммунитета. Формирование иммуннентного ответа посредством CD4 + Th2 сопровождается продукцией иного диапазона цитокинов - IL-1,4,5,6,10,13, усиливающих гуморальный протест, что при туберкулезе не нужно.

С появлением нового класса иммуномодуляторов рекомбинантных интерлейкинов открылись новые способности иммунокоррекции туберкулеза, путем избирательного влияния на некоторые субпопуляции лимфоидных клеток.

Одним из первых синтезирован и применен при иммунодефицитных состояниях IL-2.

В лаборатории биохимической генетики БиНИИ Санкт-Петербургского института изобретена инъективная лечебная модель rIL- два человека - ронколейкин. Продукт представляется полипептидом, состоящим из 133 аминокислот.

Соответственно данным Л.А. Скворцовой и соавтора (2003), вступление ронколейкина в перспективе противотуберкулезных препаратов среди больных инфильтративным туберкулезом легких с предпочтительно экссудативным характером мануфактурной реакции увеличивало результативность исцеления по клинико-рентгенологическим признакам, оказывало иммунокорригирующее воздействие на клеточное звено иммунитета, о чем указывали стандартизация численности лимфоцитов, увеличение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов (CD4 + ), цитотоксических клеток (CD8 + ).

Ронколейкин содействует нарастанию уровня вызванного IL-2, увеличению пролиферативной энергичности лимфоцитов, ускорению инволюции особого процесса.

По данным А. В. Ельнина, Б.Б. Кноринг, Л. А. Ивановой (2004), закрытие полостей распада у больных инфильтративным туберкулезом легких с использованием ронколейкина к шестому, седьмому месяцам лечения достигнуто у 50 %, ну а в группе контроля (при отсутствии использования ронколейкина) - у 20 %.

Ронколейкин показан заболевшим инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, МБТ (+) с лечебной стабильностью МБТ и экссудативным характером тканевой реакции в легких при недостаточности клеточного звена иммунитета (число лимфоцитов ≤ 18%).

Среди исходной группы больных, продукт, впрыскивается внутривенно неспешно (4-5 часов) по пятьсот тыс. МБ через сутки. Курс лечения - три инфузии.

Вступление ронколейкина выполняется на фоне, в том числе парентеральной, полихимиотерапии (HKKZE). При полирезистентности вещества категории фторхимолонов употребляются как главные. Тяжелым свидетельством к предоперационной иммунокоррекции ронколейкином больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких является не купируемое увеличение специфического процесса с полным бактеривыделением на фоне прочерчиваемой полихимиотерапии. Иммуногенетические сведения – количество лимфоцитов ≤ 1200 кл/мл (1880 кл/мл - в норме).

Для больных с недостатком массы тела больше 30% иммунокоррекция ронколейкином не эффективна .

Нынешним иммуномодулятором является вдобавок глутоксим - представитель нового класса лечебных средств  иопоэтинов, которые преобразуют внутриклеточные процессы тиолового размена, содействуют инициации системы цитокинов, активации фагоцитоза и повышению активности мануфактурных макрофагов и гемопоэтических действий.

Показаниями к использованию глутоксима при туберкулезе представляются единая противотуберкулезная терапия тяжелых, общераспространенных форм туберкулеза присутствие лекарственной устойчивости МВТ, профилактика обострений постоянного гепатита, лечение токсических осложнений противотуберкулезной терапии (болезнь, анемия, нейротоксические результаты).

По данным М.И. Перельмана и соавт. (2003), глутоксим очень сильно увеличивает противомикробную энергичность противотуберкулезных препаратов дополнительного ряда. Курс лечения глутоксимом составляет два месяца в виде внутримышечных инъекций утром и вечером по 1 мл 3 % раствора. Вероятно одновременное введение продукта в дозе 60 мг/сут.

Образцом удачного применения ронколейкина при лечении больного туберкулезом может оназначать последующее тяжелое наблюдение.

Пациенту М., 29 лет, помещен в торакальное деление ОККЛПО "Фтизиатрия" в декабре 2003 г. по поводу  диссеминированного туберкулеза резанного заднего легкого, легочного кровотечениея.

Туберкулезом легких болеет с 1996 г. В 2000 г. перенес резекцию S1-2 левого легкого по поводу туберкуломы. Через 2 года зафиксировано осложнение процесса в заднем легком с дробными легочными кровотечениями. Левое легкое - интактно. В начале марта 2004 года, больному сделана конечная пневмонэктомия на левой стороне. Размер кровопотери –3000 г. Сразу после операции (на третий день) завязалось прогрессирование процесса в левом легком. В верхней доле и S6 стали складываться бесчисленные источники в отсутствие отчетливых контуров и немного инфильтратов с распадом в них. Всеобщий анализ крови 24.03.05 г.: гемоглобин 96 г/л; эритроциты 3,1·1012 ; Скорость = 30 мм/ч; лейкоциты 9·109 ; лимфоциты 10%. На фоне противобактериальной терапии (HZRF) назначена инфузия ронколейкина по 500тыс. ЕД через день.

Общий анализ крови 20.05.2004 г.: гемоглобин 112 г/л; эритроциты 3,7·1012 ; лейкоциты 8,2·109 ; лимфоциты 24%. 24.06.2004 г. выписан на амбулаторное лечение. В правом легком полостей распада не выявлено.

4.11.2004 г. поступил с ухудшением состояния. Рентгенологические исследования показали, что в правом легком тотально, по убыванию, определяются многократные очаги различной формы и величины, в верхнем, среднем участке несколько инфильтратов округленной формы с тонкими участками распада в них. Изнаночной гемиторакс сильно затемнен. МВТ устойчивы к HSCsZCof. На фоне антибактериальной терапии (Rb,H,A,F) проведены инфузии ронколейкина по 500 тыс. ЕД через день № 5. До вливания ронколейкина было 15% лимфоцитов (15.11.2004).

Общий анализ крови 2.12.04 г.: гемоглобин 96 г/л; эритроциты 3,4·1012 ; лейкоциты 3·109 ; лимфоциты 30 %. Выписан 6.01.2005 г. с позитивной клинико-рентгенологической динамикой.

При ревизорском обследовании 15.03.2005 г. всеобщее положение неплохое, t° хорошая . В мокроте МБТ не найдены . На обзорной рентгенограмме в верхней доле левого легкого определяются многочисленные очаги разной формы и интенсивности. Полостей распада не выявлено. Левый гемиторакс сужен, интенсивно затемнен. Общий анализ крови от 15.03.2005 г.: гемоглобин 132 г/л; эритроциты 4,4·1012 ; лейкоциты 4,8·109 ; СОЭ 7 мм/час; лимфоциты 30%.

Интоксикация - одно из непременных проявлений туберкулеза. Теперь точно ясно, что чахоточная интоксикацияносит определенный характер, отражая гиперпродукцию цитокинов клетками гранулемы, сначала активированными макрофагами. Степень чахоточного воспаления в порядочной мере определяется интенсивностью освобождения в зоне поражения протеолитических ферментов, усилением протеолиза и дисбалансом в системе протеазы - ингибиторы. В результате протеолитических действий увеличивается сосредоточение средне-молекулярных пептидов крови и скопление токсических низкомолекулярных товаров протеинового распада (аммиак, мочевина, креатинин), Трипсиноподобная активность сыворотки крови очень быстро возрастает. Это все приводит к эндотоксикозу при туберкулезе легких.

Кроме всего этого, метаболиты МБТ (гликолипиды, корд-фактор, сульфатиды, протеиновые дериваты) также токсичны для организма.

Опухоль - некротическое действие (TNF-а), усиливая липазную энергичность, объясняет развитие кахексии. Аспектами интоксикации служат парамецийный тест, лейкоцитарный индекс интоксикации, болезнь, безотносительное число лимфоцитов.

Наряду с респирационным симптомокомплексом отравляющий евнухоидизм лежит в основе тяжелой диагностики другой формы туберкулеза легких. Парадокс магматогенной интоксикации при туберкулезе легких объясняется скоплением токсических продуктов белкового распада (среднемолекулярных пептидов) в организме больного.

Как подробнее рассматривалось выше, микобактерии туберкулеза обусловливают активационно-индуцированное самоуничтожение Т-клеток и цитолиз. В результате постоянной интоксикации выходит блокировка аэробного дыхания и фосфорилирования, в результате что молекулы аденозинтрифосфата не образуются, а энергия метаболизма основных субстратов концентрируется в виде физиологического тепла. Среди больных выявляется гипертермический евнухоидизм.

В связи с этим лучшим жаропонижающим средством должна стать детоксикация организма, приводящая к разблокированию создания макроэргических соединений.

Кроме всего этого, в процессе воспаления производится цикло-оксигеназа-2, ускоряющее различение воспалительных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов), усилием которых обуславливается формирование боли, лихорадки и воспаления. Исходя из точки зрения понижения гипертермии обосновано использование избирательных ингибиторов ЦОГ-2.

Генерализованный туберкулез сопутствуется увеличением энергичности протеолитических ферментов альвеолярных макрофагов. Лизосомный инструмент макрофагов весьма насыщен иротеолитическими ферментами, из которых огромную значимость при патологии имеют такие протеазы, как фермент D, фермент, эластаза. В результате их воздействия происходит поражение скелетных частей легочной ткани. Вот по какой причине долго держится состояние высокой венной проницаемости и, посредством уничтожения протеогликанов, развивается механодеструкция легочной ткани. Защита организма от протеолитического повреждения исполняется системой магматогенных ингибиторов протеиназ, главными из которых являются (а 1 - протеазный ингибитор и а2 - макроглобулин. Основным физическим предназначением, а 1 - ПИ представляется его антиэластазный эффект, вследствие чего даже в период развитого чахоточного воспаления эластолитическая энергичность в тканях не вырастает.

При нарастающем характере туберкулеза легочные нарушения (дисбаланс) в системе расщепление - ингибиторы явны.

Использование небиологических ингибиторов протеолитических ферментов в сочетании с противобактериальными продуктами потенцирует целебный эффект последних.

При общераспространенном чахоточном воспалении, особенно в сочетании с деструкцией и интоксикацией, более верно применение ингибиторов протеолиза: контрикал по 20 тыс. ЕД в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно через день № 5 либо лекарство по 100-300 тыс. ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно всего один раз в сутки  № 7

Анемический синдром развивается около 20-30% больных туберкулезом.

К анемии сможет привести чахоточная интоксикация за счет подавления эритропоэза.

Алиментарная недостаточность железа и повреждение его всасывания в желудочно-кишечном тракте у больных туберкулезом также приводят к анемии.

Укрепление действий перекисного окисления липидов и понижение антиоксидантной защиты ускоряют разрушение, что сопровождается анемией.

И наконец-то, первопричиной повышения лизиса эритроцитов и конфигурации их конфигурации, снижения многофункциональной годности гемоглобина могут являться аутоиммунные процессы. Антитела могут длительно находиться в венном русле, не вызывая повреждения эритроцитов. Повреждение эритроцитарной мембраны протеолитическими ферментами приводит к взаимодействию антител с антигенами эритроцита и учащенному гемолизу.

Легкие представляются иммунокомпетентным органом, в котором развиваются иммуногенетические реакции какместного характера, так и целые реакции клеточного и гуморального иммунитета. При общераспространенных действиях, высказанной деструкции легочной ткани имеют пространство депрессия Т-системы иммунитета. Угнетение клеточного иммунитета возмещается гиперпродукцией антител.

Возникновение аутоантител может быть обусловлено как элементами микобактерий, так и переменами в антигенной текстуре легочной ткани. Данные аутоантитела полиспецифичны и могут совместно действовать как с антителами и легочной тканью, так и эритроцитов, что приводит к их разрушению. Развивается аутоиммунная серповидноклеточная анемия.

Развивающаяся гипоксия при заостренном туберкулезном процессе лежит в основе переключения кроветворной функции костяного мозга на лейкопоэз. Детоксикация и уменьшение экссуда-тивных явлений детерминируют градационное ремонтирование эритропоэза. Позитивная роль "препорученных размеров" эритро-цитарной массы и стимуляторов эритропоэза в подобной ситуации подозрительна. Не смотря на все это, при понижении гемоглобина до решающих значений (80 г/л) переливание эритроцитарной массы 200 мл один раз в неделю два, три разаследует считать необходимым.

Зона заостренного туберкулезного воспаления сопровождается местным и диссеминированным интраваскулярным свертыванием. Сладжинги эритроцитов в капиллярах водят к гиперкоагуляции, что в свою очередь возбуждает микрообразование в маленьких венных ветвях. Возникающие из-за данных заостренных источников ишемии приводят к формированию источников казеозной пневмонии и пневмониогенных каверн.

Евнухоидизм гиперкоагуляции в профилактике и излечении (лекарство 200 мл внутривенно через день №5, гепарин по 5тысяч ЕД внутримышечно через шесть часов).

Как общеизвестно, состояние капиллярного кровотока легких определяет не только гемодинамику в целом, а также транспортировку химических препаратов в очаг поражения. Парентеральные инфузии ПАСК с изониазидом содействуют улучшению реологических собственных свойств крови.

Общеизвестно, что при прогрессировании туберкулеза макрофаги реализуют свой антибактериальный эффект за счет оксидантного стресса, при каком выделяется огромное количество деятельных форм воздуха (Н2О2, ОН, Об 2 ). Свободнорадикальное разрушение мембраны возбудителя, путем перекисного окисления липидов (Настил) дает бактерицидный эффект. Последним токсическим продуктом Настил является малоновый диальдегид. Только по содержанию в плазме и эритроцитах МДА осуждают по интенсивности процессов ПОЛ. Положение системы антиоксидантной защиты (АОЗ), защищающей здоровые клетки от безудержного действия оксидантного стресса, дают оценку по активности 2 ее главных ферментов - супероксиддисмутазы (СОД), трансформирующей ядовитый продукт кислородного разрыва супероксиданион в Н2О2, и каталазы, слишком сильный фотогидролиз Н2О2.

Увеличение туберкулеза легких постоянно сопровождается усилением процессов ПОЛ и понижением активности системы АОЗ. Применение антиоксидантов (тиотриазолина, тиосульфата натрия 30% - 5 мл внутривенно один раз в сутки № 30; токоферола триацетат ОД г два раза в сутки; парентеральные инфузии разжиженного озона в дозе 1,6 мкг/кг в 400 мл изотонного раствора хлорида натрия) содействует усилению системы антиоксидантной защиты.

Деятельные чахоточные изменения в легких в 98% сопровождаются рассеянным поражением бронхов с развитием генерализованной обструкции на уровне мелких бронхов.

К бронхиальной обструкции при туберкулезе легких приводят основные (неконвертируемые) и многофункциональные (реверсируемые) изменения в бронхах. К первоначальным относятся гиперпластические и фиброзные конфигурации, а также шовный бронхостеноз. Многофункциональными являются островоспалительный отек слизистой, бронхоспазм, нарушение мукоцилиарного клиренса, сурфактантная недостаточность. Бронхиальная активность сопровождается раздражением веточек n.vagus и хлоренгических рецепторов. Выделяющееся при этом вещество вызывает бронхообструкцию.

Реорганизация бронхиального древа занимает одно из ведущих мест в лечении больных туберкулезом органов дыхания.

В первую очередь употребляют муколитики – ацетилцистеин 200 по две порошка три раза в день в течение десяти дней. АЦЦ-200 убавляет ковкость мокроты, увеличивает мукоцилиарный клиренс, восстанавливая дренажную функцию бронхов, оказывает антиоксидантное и пневмопротекторное воздействие. Высокоэффективным муколитиком является также лазолван (по одной табл. три раза в сутки  десять суток или по два, четыре мл внутривенно капельно). Лазолван провоцирует продукцию магматогенного сурфактакта и системы природной защиты в легких, ускоряет попадание антибиотиков в очаги инфекции в легких. Ингаляции протеолитических ферментов (фермент) возбуждают цилиотоксический эффект и аллергические реакции, а антигистаминнме вещества сгущают бронхиальный секрет. Откашливающим действием обладают алтейка, термопсис, богульник, мать-и-мачеха.

Из бронходилататоров используют β- агонисты (беротек, сальбутамол, фенотерол), антихолинэргические (атровент, ипратропиум бромид) и метилксантины (лекарство). Комбивент включает в одной дозе 20 мкг ипратропиума бромида и 120 мкг сальбутамола сульфата. Доза - две ингаляции три раза в день в течение двух, трёх месяцев. Позитивный тяжелый эффект исцеления бронхообструктивного синдрома высказывается в возобновлении дренажной функции бронхов и сокращении сроков лечения больных на полтора месяца.

Активные способы санации бронхиального древа включают систематичные целебные фибробронхоскопии с промыванием бронхов растворами диоксидина, флуимуцила и введением изониазида.

При туберкулезном эндобронхите, одновременно с проведением полихимиотерапии, целесообразны ингаляции смеси: лекарство 24% - 0,5 мл + лекарство один % - 0,5 мл, новокаин 0,5% -0,5 мл, лекарство 5% - 5 миллилитров, рифампицин 150 мл - 1 мл, гидрокортизон 2,5% - 1 мл.

Универсальным антивоспалительным и мембраностабилизирующим действием обладают глюкокортикостероиды, которые уменьшают выраженные воспалительные экссудативно-пневмонические реакции.

Предназначение глюкокортикоидов обосновано при остропрогрессирующем туберкулезе, казеозной пневмонии, менингите, плеврите, перикардите.

Чаще всего используются лекарство по 30 мг внутривенно капельно, или начиная с 20-40 мг в сутки на 4 способа, снижая дозу до 5 мг в сутки; суспензия 2,5% гидрокортизона по 2 мл вместе с веществом изониазида. Кортикостероиды больным туберкулезом дают в течении полутора месяцев одновременно с противобактериальной терапией.

Противопоказаниями к их назначению являются острогнойная инфекция, сукрольность питтинговая, заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая болезнь, гипертоническая заболевание, тромбофлебит. Главными посторонними реакциями, наблюдаемыми при использовании больших доз глюкокортикоидов, являются нарушения роттизитового размена, укрепление распада мануфактурных белков (негативный азотистый баланс, остеопороз), повышение кислотности гастрического сока и образование язв желудка и кишечного тракта, астероидный диабет, функция надпочечников (как результат подавления секреции Гормон), увеличение свертываемости крови, гипертония, психозы, нарушения заживления академия, тромбозы.

Всеобщие способы патогенетической терапии включают:

- вещества анаболического действия

инсулин 4 БД внутримышечно на голодный желудок; ретаболил 5% - 1 миллилитров 1 раз еженедельно

- катализаторы энергетического размена кокарбоксилаза 0,05 г внутримышечно 1 раз в день Аденозинтрифосфат 1 % - один мл внутримышечно один раз в день липоевая кислота 0,05 г три раза в день

- антиоксиданты тиосульфат натрия 30 % - пять мл внутримышечно 1 раз в сутки витамин триацетат 0,1 г два раза в сутки

- поливитамины аскорбиновая кислота 0,1 г пять раз в сутки В 1 , В6, В12

- кровопереливание эритроцитарной массы (200 мл 1 раз в неделю) плазмы (200 мл 1 раз в неделю) альбумина (100 мл 1 раз в неделю)

Наши наблюдения демонстрируют, что патогенетическую терапию, направленную на удаление признаков заостренного прогрессирования процесса, возможно по значительности приравнить к этиотропной терапии.

Морфологические конфигурации при остропрогрессирующем туберкулезе, точнее действия тромбоза сосудов, инфарцированных участков, повреждение микроциркуляции в зоне поражения, выраженную составляющую воспаления, миопатия аэрогематического барьера, дистрофические изменения гепатоцитов и миокардиоцитов говорят о необходимости использования патогенетических раскладов.

Главными направленностями патогенетической терапии представляются иммунокоррекция, дезинтоксикация, усовершенствование реологии и микроциркуляции, коррекция метаболических нарушений (контрикал, белковина, рибоксин, эссенциале, плазмаферез), бронхо- и муколитическая терапия, подавление энергичности второстепенной флоры, антивосполительная терапия (лекарство, нестероидные антивосполительные вещества), антиокси-дантная терапия (тиосульфат натрия, эссенциале, тиотриазолин), активизация репаративных действий (ретаболил, лекарство).

Лишь дифференцированный подход каждому пациенту, с учетом особенностей организма и течения чахоточного процесса, и лишь пересечение напряжённой этиотропной полихимиотерапии с патогенетическими способами могут гарантировать успех лечения, основанный на убеждении: нет туберкулеза легких, а имеется чахоточный больной. Только единое напряжённое, с первых же суток поступления больного в стационар, лечение может привести не только к бактериологическому и скорому излечению, но также морфологическому, с наименьшими исчезающими переменами и многофункциональной реституцией.