Туберкулез. Ру

В 1879 г. Estlandcr внес предложение производить резекцию многих ребер над полостью эмпиемы. Результативность данной операции, также как изменения торакопластики М. С. Субботина (1886), Sauerbruch (1912), была низкой, сберегались щелевидные полости эмпиемы. Более удачной стала операция Schoede (1885), сочетавшая резекцию ребер со II по X с иссечением костальной плевры и наложением кожно-мышечного лоскута на опустившееся легкое. Хотя не удаленное I ребро находилось в куполе полости гемиторакса, а травматичность операции приводила к высокой операторной летальности (более 20 %).

Боязнь занесения вторичной инфекции при открытом лечении чахоточной эмпиемы всколыхнуло на долгие годы использование экстраплевральной торакопластики в отсутствие вскрытия полости эмпиемы.

В 1936 г. А. Г. Киселев предложил трехэтапную торакопластику с дренированием полости. В 1938 г. А. В. Вишневский предложил лечение эмпием тампонадой обнаруженной полости масляно-бальзамической смесью (мазью Вишневского). Способ Вишневского применен при операциях Н. Г. Сименштейном, Л. К. Богушем и др. как один из шагов. Более широкое применение в нашей большой стране получила при туберкулезной эмпиеме плевры операция многоэтапной наращенной торакопластики с заблаговременным большим вскрытием и оздоровлением плевральной полости по Бошу 1947.

Показания к этапной торакопластике

Использование плеврэктомии для исцеления чахоточной эмпиемы сузило сведения к операции торакопластики. На нынешнем шаге развития хирургии плевры операция хранит собственное свойство при следующих признаках:

— односторонняя чахоточная эмпиема с бронхоплевралыным свищом либо без него, развившаяся внезапно, в отсутствие заблаговременного ненастоящего пневмоторакса. В таких ситуациях удаление легкого технически осложнено или невероятно;

— туберкулезная эмпиема плевры, развившаяся в перспективе искусственного пневмоторакса, с появлением многократных подплевральных источников в открытом легком;

туберкулезная эмпиема плевры с общераспространенными особыми и (или) склерозными переменами в подлежащем легком, присутствие противопоказаний к плевропульмонэктомии;

все моменты, в которых имела возможность бы быть предложена плевроэктомия, однако к ней присутствуют противопоказания;

туберкулезная эмпиема, усложнившая неполную резекцию легкого, а также пульмонэктомию при наличии противопоказаний к трансстернальной трансперикардиальной окклюзии основного бронха.

Противопоказания совпадают с торакопластикой как способ лечения деструктивного туберкулеза.

Техника операции

Операция в нынешнем варианте в первую очередь включает три этапа: широкую торакотомию, верхнезаднюю торакопластику и мускульную пластику исчезающей полости.

I этап —широкое обнаружение плевральной полости. Положение больного на здоровом боку. Мускулы разрезают, обнажают заднебоковые отделы ребер. Под костью резецируют совместно с шеями заднебоковые отделы 3—4 ребер по нижнему отделу полости эмпиемы. Длина удаляемых отрезков ребер (для взрослого) должна быть 15—18 см. После удаления ребер и отслоения межреберных пучков, обнажается утолщенная париетальная оболочка, через нее вводят пункцию иглой. Насасывание в шприц гноя либо свободно идущего воздуха указывает о нахождении иглы в полости эмпиемы. В месте пункции париетальную стенку эмпиемы разрезают электроножом. Потом отверстие расширяют и под пристальным вниманием рассекают целиком ближайший к царапине участок утолщенной париетальной плевры, создавая широкий проем в плевральную полость.

Полость осматривают с помощью торакоскопа. Определяют положение и размер бронхиального свища. Пиотораой устраняют. Внутренние стены полости протирают смоченными спиртом салфетками, очищают всю внутреннюю поверхность обнаруженной полости эмпиемы заостренной ложкой и припудривают антибиотиками в порошке. Межреберные пучки, мобилизованные по части резецированных ребер, кладут в реберно-диафрагмальный синус для его наполнения .  

Рис. 27. Линия разреза для выполнения нижнего шага наращенной торакопластики и торакотомии.

Полость тампонируют долгими марлевыми тампонами, смоченными мазью Вишневского и антибиотиками. Концы тампонов обязаны обозначать из царапины. Прикладывают ватно-марлевую повязку. Процедура перевязок в послеоперационном периоде может зависеть от состояния больного. При сильной горячке перевязки производят довольно часто. На протяжении перевязки стенки полости обрабатывают перекисью водорода и веществом антисептиков. Производят смену тампонов. При наличии некротизированных тканей тампоны смачивают 2,5% раствором химиотрипсина. Низ бронхиального свища прижигают 30% раствором нитрата серебра.

В ходе открытого лечения стенки плевральной полости вычищаются от казеозных и острогнойных отложений и покрываются грануляционной тканью. Подобное оздоровление полости дает условия для сращения ее внутренностной и париетальной стен после того, как они станут сближены в результате последующего этапа операции.

II этап — верхнезадняя операция. Данный этап производят через 2—3 недели после торакотолгии (в зависимости от состояния заболевшего). Операция содержится в удалении задних отделов верхних ребер. Положение больного — на здоровом боку с спущенной со стола рукою. Сечение паравертебральный, обходящий лопатку и кончающийся около средней подмышечной линии (рис. 28). Непременным представляется целое удаление I—111 ребер вместе с шейками до хрящей (видите с. 75). После резекции ребер простым путем (тупфером, пальцем) отслаивают купол плевры от грудной клетки и побочной плоскости хребта. Подобной плевролиз дает обеспечение более полного уменьшеняе верхнего отделения плевральной полости.

Операторную рану зашивают послойно с длинным цилиндрическим дренажем, конец которого опускают в емкость с обеззараживающим раствором. Накладывают тугую повязку. Мелкие камешки извлекают через 48 ч.

 

Рис. 28. Линия разреза для выполнения верхнего этапа расширенной торакопластики.

После II этапа резанная половинка грудной клетки опускается. Тампонаду плевральной полости заканчивают и используют тугую повязку для наибольшего сближения недостающих ребер, послушной грудной стенки с опустившимся легким.

При тяжелом состоянии больного число ребер, резецируемых в любой этап операции, может быть сокращено, а количество шагов — соответственно увеличено. При сумчатой полости эмпиемы, готовой в нижнем участке гемиторакса, число доступных резекции ребер уменьшается соответственно границам полости.

III этап — мышечная пластика. Необходимость в данном шаге выясняется в тех случаях, когда после II этапа целой облитерации плевральной полости не начинается. Первопричиной этого становится присутствие выраженного бронхоплеврального свища, непрерывное поступление воздуха, которое предотвращает полное опускание стенок полости, и она пребывает в виде щели, четко видной на твердых рентгеновских снимках. Вопрос о необходимости выполнения III этапа операции решается через 1,5—2 месяца после II этапа на основании контрастирования остаточной полости через рану. Этот этап заключается в удалении регенератов ранее резецированных ребер, иссечении утолщенной плевры, образующей стенки остаточной плевральной полости и закрытии последней межреберными мышцами и лоскутом на ножке, выкроенным из широкой мышцы спины и (или) большой грудной мышцы.

 

Рис. 29. Линия разреза для выполнения заключительного этапа расширенной торакопластики.

Положение больного — на здоровом боку. По средней подмышечной линии производят дугообразный разрез до переднего угла раны, ведущей в плевральную полость, и иссекают ее края (рис. 29). После рассечения мышц удаляют регенераты ребер. Остаточную щелевидную полость широко вскрывают по корнцангу, введенному в узкую полость через торакальный свищ. Наружную стенку полости (утолщенную париетальную плевру) рассекают скальпелем, производят частичную декортикацию легкого. Узкая щель полости уходит кверху под ключицу, где стенки осторожно выскабливают острой ложкой.

Устье бронхиального свища режут скальпелем, и отверстие зашивают Z-образным швом. Стенки полости обрабатывают настойкой йода, просушивают, припудривают антибиотиками. Пересеченные межреберные пучки подшивают к легкому тонким капроном П-образными швами, одну из мышц подшивают к зашитому устью бронха.

 

Рис. 30. Рентгенограмма грудной клетки больной Д. Гигантская каверна в верхнем отделе правого легкого и эмпиема плевры справа.

 

Рис. 31. Рентгенограмма грудной клетки той же больной, что и на рис. 30. через 12 лет после расширенной торакопластики справа. Деформации правого гемиторакса. Левое легкое без выраженных патологических изменений.

Цель мышечной пластики —  заполнение мышцами всей здоровой остаточной полости без оставления свободных карманов. Для этого применяют кусок широкой мышцы спины. Рану послойно зашивают с дренажем, накладывают тугую повязку и плечо прибинтовывают к туловищу.

В послеоперационном периоде наблюдаются небольшие кровохарканья, связанные с зашиванием легочной ткани и не требующие лечебных процедур. Возможно также образование гематомы в области отсепарованных краев раны. В этом случае необходимо снять 1—2 шва для ее удаления. Швы снимают на 10-й день. Тугую повязку больные должны носить 4—6 недель.

Осложнения послеоперационного периода

В послеоперационном периоде около тяжелых пациентов, долго болеющих, может развиться после I шага операции предопределенное изобилующей утратой белка с гноем  бессилие с нарастающим амилоидозом паренхиматозных органов. Признаками раневого истощения являются всеобщая слабость, похудение, отсутствие либо образование стеклообразных грануляций, обнажение близких к царапине ребер, секреция, либо, сухость раны. В таких ситуациях в перспективе насыщения организма белками и витаминами показана по возможности быстрая ликвидация полости эмпиемы II шагом торакопластики и мышечной пластикой. В отдельных случаях результата достигнуть не удается, истощение прогрессирует и больные умирают.

Результаты этапной торакопластики

Полный эффект как лечения эмпиемы с облитерацией полости достигнут у около 76,8% пациентов; неполный эффект с сохранением исчезающей полости с бронхоплевральным (бронхоплевроторакальным) свищом либо в его отсутствие отмечен в 12,3% ситуации. Умерли 10,9% больных. Исходные данные включают и операции, проделанные в доантибактериальном периоде лечения туберкулеза, и говорят, таким образом, о подходящих итогах использования этапной наращенной торакопластики у тяжелого контингента больных чахоточной эмпиемой.

Полный эффект данного способа при эмпиеме показан на рис. 30,31.