Туберкулез. Ру

  

 

Туберкулезом принято называть хроническое гранулематозное иммунное воспаление,  которое было вызвано деятельностью персистирующего раздражителя (МБТ), что проходило параллельно с развитием скопления очаговых макрофагов, эпителиоидных, гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и с возникновением зоны казеозного некроза. Таким является традиционное представление о туберкулезном воспаление. В настоящее время стало известно, что остропрогрессировшие формы туберкулеза способны привести к появлению заболевания без признаков гранулематоза.

 

 

Так, обширность поражения при казеозной пневмонии, казеификация и распад ткани значительно увеличивается уже за 1-2 недели. Такие формы заболевания туберкулезом могут протекать довольно скоротечно и за 3-4 недели привести к смертельному исходу (Струков А.И., 1986). Быстрота прохождения заболевания объясняется тем, что инфицированию поддаются участки легочной ткани, а протяженность заболевания обуславливается калибром тромбированного сосуда. В этом случае  увеличение внутрисосудистого свертывания крови можно объясняется не только гиперкоагуляционным синдромом, типичным для  пациентов с тяжелым течением туберкулеза, но и наблюдающимися аутоиммунными нарушениями. Это же в последствие становится причиной прохождения скоростной  каскадной реакции поражения сосудистого русла, проходящей параллельно с нарушением реологии крови и с изменением тонуса сосудистых стенок. В последствие инфицированный участок легочной ткани инфильтрируется нейтрофилами уже через 1-3 часа после прохождения его ишемии, а на 3 день нейтрофильная реакция распространяется, становится обширной и приводит к расплавлению легочной ткани. Помните, что количество микобактерий существенно нарастает в процессе распада. Также в этой ситуации возможно прохождение присоединения  неспецифической микрофлоры. Если у пациента зафиксирована остропрогрессирующая форма заболевания, то помимо иммунодефицита (а это - незрелые, дистрофичные макрофаги) у него может возникнуть дефицит сурфактанта.

 

Из-за возникновения дефицита сурфактанта образуется большое количество мелких участков ателектаза, которые воздействуют на газообменную функцию и кровоток во многих участках легких.

 

То есть за появление  быстрообразующихся очагов казеозной пневмонии отвечают образовавшиеся острые очаги ишемии. Обширность подобных зон зависит от калибра пораженных сосудов. Как правило, основными характеристиками  острых пневмонических каверн являются: отсутствие грануляционного и фиброзного слоев, некрозное покрытие стенок, которые окружены очагом туберкулезной пневмонии с хаотично расположенными эпителиоидными, гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, лимфоцитами. Таким образом, в такой острой клинической ситуации типичная туберкулезная гранулема не успевает образовываться.

 

Типичной туберкулезной гранулемой называется казеозный центр с гигантоклеточной капсулой.

 

Макрофаги, имеющие в своем составе микобактерии, могут выделять во внеклеточное пространство не только фрагменты уничтоженных микробов и протеолитические ферменты, но также и медиаторы (цитокины), к одним из которых относится интерлейкин - 1. Если интерлейкин – 1 начинает взаимодействовать с Т-лимфоцитами, то происходит процесс активации Th - 1 и в организме выделяются цитокины (интерлейкин - 2, интерферон - у), которые в последствие стимулируют активацию макрофагов. После чего активированные макрофаги движутся к месту расположения бактерий туберкулеза и осуществляют их активное поглощение. При осуществление этого процесса моноцит биотрансформируется из мононуклеара в полинуклеар.

 

Туберкулезной гранулемой принято называть проявление иммунобиологической способности организма к локализации возбудителя. В составе гранулеме больше эпителиоидных клеток. Моноциты и гистиоциты служат основными источниками возникновения эпителиоидных клеток. Эти клетки могут проявлять секреторную и фагоцитарную активностью. При осуществлении процесса слияния и пролиферации эпителиоидных клеток возникают многоядерные гигантские клетки, которые обладают активным фагоцитозом и имеют в своем составе различные секретирующие биологически активные вещества. К основным частям туберкулезной гранулемы  также относятся лимфоцитарные и плазматические клетки, скопление которых находится на ее периферии. Если у пациента наблюдается острое прогрессирование болезни, то следует ожидать увеличения количества лимфобластов, которые не успели  вызреть в иммунокомпетентных клетках. К ухудшению состояния гранулематозной тканевой реакции с последующим  возникновением выраженного неспецифического компонента воспаления приводит появление Т-клеточного иммунитета, изменение соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону супрессоров, а также появление выраженной лимфопении.

 

На границе туберкулезной гранулемы находятся фибробласты. Если в организме больного происходит нормализация  и заживление появившегося специфического воспаления, то осуществляется постепенная смена находящихся в центре гранулемы клеточных элементов на более молодые клетки. При этом осуществляется переход специфической грануляционной ткани в неспецифическую и туберкулезный очаг воспаления постепенно начинает заживать.

 

Из чего можно сделать вывод о том, что наличие клеток Пирогова-Лангханса и казеоз в организме больного свидетельствуют о прохождении туберкулезного воспаления у пациента.

 

Казеозный некроз, по мнению специалистов, может быть вызван абсолютно различными  причинами, однако одной из основных считается токсичное действие микобактерий туберкулеза в тканях. Свидетельствовать о необходимости присутствия МБТ может  отсутствие исхода в некроз бугорков, при введении вакцины БЦЖ. Казеоз является результатом иммунного взаимодействия антигенов МБТ с антителами.

 

В казеозе всегда содержатся остатки эластических, коллагеновых и аргирофильных волокон, которые находились в межальвеолярных и междольковых перегородках. Казеификация - это замена стромы легкого творожистым некрозом. Обычно полости, содержащие расплавленный казеоз, связаны с бронхом. Проведенное гистобактериологическое исследование показало, что в большинстве (64% ) случаев в казеозе туберкулом выявляют микобактерии (Авербах М.М., 1969).

 

По данным проведенной электронной микроскопии зафиксировано отсутствие или крайне малое количество кровеносных сосудов в туберкулезном бугорке (Ерохин В.В., 1987). В этом случае питание клеточных элементов главным образом может быть проведено с помощью омывания их тканевой жидкостью. Именно поэтому остается актуальным  вопрос о том, как правильно доставить противотуберкулезные препараты в инфильтративно-пневмонический фокус. Также питание клеточных элементов туберкулезной гранулемы, особенно в ее незрелых формах, может происходить благодаря активному функционированию имеющихся  кровеносных капилляров. Наблюдая за поздними (3-4 месяца) гранулемами с выявленными фибропластическими процессами, ученые зафиксировали, что увеличение функционального напряжения эндотелиальных клеток в них может проходить параллельно не только с гипертрофией клеток, но и с образованием фенестрированного эндотелия. Это говорит о высоком уровне проницаемости гистогематического барьера, а также о значительных дистрофических и деструктивных изменениях  в стенке кровеносных сосудов, которые оказались вовлеченными в воспалительный процесс. При этом образование творожистого некроза произошло из-за  протеолитического распада нейтрофильных гранулоцитов и тромбоза кровеносных капилляров. В прохождении этого процесса существенная роль принадлежит лизосомным ферментам, активный синтез которых проходит в клетках гранулемы.

 

Обычное туберкулезное воспаление предусматривает прохождение альтеративной, экссудативной и продуктивной реакции.

 

В ходе прохождения альтеративной реакции (повреждающего действия микобактерий) происходит высвобождение вазоактивных веществ (кининов). Эти вещества приводят к развитию отека, увеличивая проницаемость кровеносных капилляров. Что в последствие приводит к затруднению поступления питательных веществ и кислорода к клеточным элементам стенки альвеолы. После экссудации происходит клеточная инфильтрация в первую очередь под воздействием нейтрофильных гранулоцитов, а также под действием лизосомных ферментов, выполняющих огромную роль в дальнейшем развитии дезорганизации соединительной ткани (Струков А.И., 1972).

 

Таким образом, формирование гранулемы проходит с использованием нейтрофилов и моноцитов, которые потом трансформируются в макрофаги, в эпителиоидные и гигантские клетки. В развитии туберкулезной гранулемы  значительную роль играют появляющиеся макрофаги легких, которые относятся к компонентам единой для всего организма системы мононуклеарных фагоцитов, с помощью которой осуществляются  все местные и общие механизмы структурного гомеостаза. Они же становятся источниками эпителиоидных клеток. К основным же источникам появления макрофагов относятся моноциты крови, которые по завершению процесса своего созревания поступают из костного мозга в кровь и затем переходят в ткани.

 

Предпосылками для ухудшения кровообращения могут стать экссудация и отек, возникшие после прохождения продуктивной фазы в развитии воспаления. Подобная смена фаз во время прохождения туберкулеза в организме придает этому заболеванию волнообразный характер.

 

Следует понимать, что к совершенно различным последствиям для тканей организма могут привести возможные сочетания фаз экссудации, альтерации и пролиферации.

Туберкулезным бугороком (гранулемой) называют минимальный субстрат незавершенного фагоцитоза. Различают продуктивные, экссудативные и альтеративные бугорки.

 

Туберкулезными очагами называются  более обширные образования, которым присущ различный патогенез (контактный, лимфогенный, гематогенный, бронхогенный). Преимущественно продуктивной клеточной реакцией вокруг уплотнений нот творожистого некроза характеризуются нодозные очаги туберкулеза (в пределах ацинуса дольки), которые в диаметре достигают 1-2 см. Ацинозным очагом (фокусом) называют стадию прохождения казеозной пневмонии, в которой преобладает казеозно-некротическая реакция.

 

Казеозной пневмонией в основном называются  экссудативно-альтеративные воспаления, которые также могут быть ацинозными, тотальными, ацинозно-лобулярными, долевыми, сливными лобулярными и сегментарными. Стадии развития казеозной пневмонии различают относительно того, куда успело дойти туберкулезное поражение организма, которое, вызывая поражение бронхиолы, может в последствие распространения на всю долю или все легкое.

 

При этом в очагах туберкулезного поражение характерно прохождение некрозов и творожистых некрозов с распадом. В таких участках может быть выявлена лимфопения и моноцитоз. При этом, как правило,  бывает угнетена или вовсе отсутствует пролиферация эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Прохождение естественного патоморфоза туберкулезного воспаления объясняется изменчивостью персистирующего возбудителя.

 

Персистирующие измененные варианты микобактерий способны привести к возникновению гранулематозного туберкулезного воспаления и могут вызвать прохождение параспецифических реакции в организме. Однако возникновение подобных реакции возможно лишь при начальных (доклинических) стадиях развития болезни.

 

Возникновение индуцированного патоморфоза туберкулезного воспаления может быть вызвано действием антибактериальной и гормональной терапии, или же появлением иммунодефицита в организме. При появлении иммунодефицита происходит эндогенная реактивация активных очагов туберкулезной инфекции.

 

Сейчас давайте поговорим о том, какое влияние лечение туберкулеза оказывает на морфофункциональное состояние альвеолярной ткани, а также  на заживление туберкулезного воспаления?

 

Прежде всего необходимо знать то, что популяция микобактерий в организме неоднородна и она делится на вне- и внутриклеточную , быстро и медленно размножающуюся и дремлющую фракции. Поэтому успешное лечения туберкулеза возможно лишь при подборе таких препаратов, которые способны уничтожить все фракции популяции.

 

Однако иногда из-за проведения неэффективного лечения некоторые ограниченные формы туберкулеза могут перейти в хронические. Причина хронизации заболевания одна – это проведение недостаточно интенсивного лечение впервые заболевших пациентов.

 

Процессы заживления под действием противотуберкулезных препаратов заключаются в их действии на метаболизм углеводного и жирового обмена и на регуляцию метаболического цикла глюкоза - жирные кислоты, что в итоге приводит

к увеличению содержания жирных кислот и снижению утилизации глюкозы. Под воздействием химиопрепаратов наблюдается снижение активности ферментов углеводного обмена, что способствует регуляции энергетического баланса в легких из-за прохождения процесса сгорания нейтральных жиров. При этом энергетическим субстратом при внутриклеточной для осуществления регенерации служит накопление триглицеридов в альвеолярном эпителии.

 

Следует отметить, что проведение длительного курса химиотерапии оказывает отрицательное влияние на состояние аэрогематического барьера легких, а также на ультраструктуру легочной ткани.

 

Кроме того длительное применение противотуберкулезных препаратов способствует возникновению дистрофических процессов в селезенке и лимфатических узлах. Проведенные исследования в этом направлении говорят о существовании скрытой опасности для организма при проведении длительного курса противотуберкулезных препаратов. Помните, что при проведении химиотерапии обычно в одних очагах более заметны процессы рассасывания, а в других происходит формирование соединительной капсулы. Важно помнить о том, что эффективность применения химиотерапии оказывается намного больше в первые 1,5-3 месяца ее применения, чем между 3-6 последующими. Именно поэтому уменьшение  продолжительности лечения больных без снижения его эффективности относится к основным задачам современной химиотерапии туберкулеза.