Туберкулез. Ру

 Так как операция по декортикации легкого является частью плеврэктомии, то технику этих обеих операций можно рассмотреть вместе.

 

Пользуясь общим обезболиванием интубационным методом при проведении операции на плевре у вас появляется возможность дозированно раздуть легкое, что разрешит верно определить зону отслоения панциря от легкого и облегчит само отслоение. Также это даст возможность определить расправимость легочной ткани и понять необходимо ли в данном случае корригирующее вмешательство. При обезболивании данным методом вы обеспечите расправление краевых ателектазов и сумеете распознать участки просачивания воздуха из поврежденной поверхности легкого.

 

Данные операции можно выполнять, пользуясь заднебоковым  или боковым  доступом.

 

Операционный разрез необходимо выполнить по ходу VI ребра (от уровня остистого отростка IV грудного позвонка до паравертебральной линии), под углом лопатки вниз и спереди до передней подмышечной линии. Для создания удобного операционного доступа к нижним отделам плевральной полости в особенности к диафрагме, где достаточно часто возникаю трудности при выделении плеврального мешка из костодиафрагмальных синусов, необходимо сделать достаточно большой разрез,.

 

Потом мягкие ткани необходимо рассечь до ребер и определить нужно ли будет проводить пересечение шеек ребер V и VI, или VI и VII, или резекцию VI ребра для открытия необходимого доступа в грудную полость. О наличие выраженных рубцовых изменений в стенках плевральной полости расскажут резко суженные межреберные промежутки, скошенные или черепицеобразно наложенные друг на друга ребра. Помните, что если вы будете насильно пытаться раздвинуть ребра, то это в подобных случаях приведет к их перелому. В таком случае предпочтительнее провести пересечение шеек двух или даже трех соседних ребер с параллельным проведением поднадкостничной резекции незначительных их участков у позвоночника и с проведением пересечения соответствующих межреберных мышц с нервно-сосудистым пучком после перевязки.

 

После чего для получения доступа к париетальной стоике плеврального мешка нужно провести рассечение межреберных мышц по верхнему краю VI ребра или по ложу резецированного ребра.

 

Если панцирный плеврит пациента зашел недалеко и у него не наблюдается выраженных деформирующих процессов в грудной стенке и широких межреберных промежутках, то можно получить доступ к плевральному мешку без пересечения его ребер.

 

Передний доступ при проведении этого вида операций целесообразно применять для пациентов с панцирным плевритом небольшой давности, когда существует необходимость в одномоментном хирургическом вмешательстве с декортикацией и частичной резекцией легкого. Если операция проходит через передний доступ, то необходимости в пересечении ребер не появляется потому, что межреберные промежутки спереди  гораздо шире и ребра более податливы.

 

Дальнейшие действия хирурга зависят от того, какой конкретный вид операции он совершает: декортикацию легкого или плеврэктомию.

 

Если вам необходимо провести плеврэктомию, то после получения операционного доступа необходимо тупым путем провести отслоение париетальной плевры от тканей грудной стенки во вcex направлениях,  чтобы обеспечить достаточно места для последующего введения ранорасширителя.  Чтобы провести отслоение тупым путем необходимо воспользоваться тупфером на корнцанге, ложкой-распатором или пальцем. Отслоение подобным методом зачастую технически выполнимо. Помните, что листок париетальной плевры слоем внутригрудинной фасции, состоящей из эластических волокон и рыхлой подплевральной клетчатки, связан с надкостницей ребер и межреберными мышцами. У пациентов с наличием патологий при панцирном плеврите и при эмпиеме плевры, этот соединительный слой может быть в значительной мере рубцово изменен, но, не смотря на это, некоторые элементы подплевральной клетчатки могут остаться сохранены и могут обеспечить возможность отслоения париетальной стенки плеврального мешка.

 

Если на практике описанным выше способом воспользоваться не получается, то можно провести отделение париетальной плевры от реберной поверхности при помощи плевродиссектора Богуша — Кагалавского. При этом створки рабочей поверхности плевродиссектора, которые расходятся под действием системы рычагов, обладают способностью к преодолению большого сопротивления, а благодаря насечкам на створках не допускают соскальзыванию инструмента с тканей (рис. 73).  Очень важно для последующего правильного выполнения плеврэктомии перед проведением отслоения правильно выявить нужный относительно рыхлый слой и придерживаться его во время проведения всей операции. Если вы выполнили это требование и подплевральная клетчатка пациента еще полностью рубцово не изменена, то это существенно облегчает  ваши последующие манипуляции.

 

 

Рис. 73. На рисунке изображен плевродиссектор Богуша-Кагаловского: а - его общий вид; б — его рабочая часть.

 

При длительно существующей эмпиеме у пациента, определение подплеврального слоя является достаточно трудной задачей. У некоторых пациентов могут наблюдаться зоны врастания межреберных мышц в стенки плеврального мешка, что нарушает выполнение операции на соответствующем анатомическом участке. В подобных зонах для проведения выделения париетальной стенки мешка необходимо пользоваться режущими инструментами.

 

Когда создания операционного поля необходимой вам величины завершено, то в рану следует ввести массивный реечный ранорасширитель, который поможет максимально раздвинуть ребра больного. После чего можно продолжить процесс отслоения стенки мешка. Помните, что его обязательно нужно производить по широким фронтам, чтобы избежать появления узких глубоких карманов, в которых невозможно провести контроль манипуляций зрением.

 

Отслоение париетальной стенки плеврального мешка проходит параллельно с капиллярным кровотечением из тканей грудной стенки. В некоторых случаях это кровотечение может стать значительным, поэтому необходимо осуществлять тампонаж кровоточащих участков смоченными в горячем изотоническом растворе салфетками. С помощью коагуляции можно остановить кровотечение из мелких сосудов, при этом особенно удобно использовать термокоагулятор Гаврилова.

 

 

Рис. 74. На рисунке изображена ложка-распатор

 

Для обеспечения хорошего обзора операционного поля во всех отделах в наиболее ответственные моменты операции рекомендуется отслаивать мешок по направлению к позвоночнику и к корню легкого. Если выполнить данную рекомендацию невозможно, то тогда начинайте отслаивание с тех отделов панциря, которые легче поддаются отслоению, что определяется во время операции в каждом конкретном случае индивидуально.

 

Необходимо знать, что значительные технические трудности могут возникнуть при проведении выделения панциря в области купола грудной клетки. Поэтому для облегчения этой задачи перед осуществлением подхода к куполу необходимо отслоить мешок со всех сторон, чтобы оставалось выделить лишь конусообразно суженный отдел плеврального мешка, вросший в купол, сверху. Эти действия в глубокой ране наиболее удобно осуществлять ложкой-распатором (рис. 74), манипулируя этим прибором словно рычагом или монтажной лопаткой.

 

Хирургу необходимо действовать особенно осторожно, если в этом отделе были выявлены плотные сращения или же если крупные подключичные сосуды, расположены к нему достаточно близко. Если во время операции возникнут значительные технические затруднения, то стенку плеврального мешка, спаянную с сосудами, лучше оставить неудаленной. В подобных ситуациях решением проблемы может стать постепенное расслаивание стенки и удаление ее прилежащих к плевральной полости слоев, или выскабливание оставшегося участка острой ложечкой с последующей обработкой этой зоны 10% настойкой йода. Понятно, что в данном случае будет нарушена целостность плеврального мешка, и его полость получит сообщение с операционным полем. Поэтому необходимо сначала очистить мешок от его содержимого, делая небольшой разрез и обрабатывая йодом его стенки изнутри, а потом уже проделать отсечение оставшейся на сосудах части париетального панциря.

 

В ходе проведения плеврэктомии одну из важнейших функциональных ролей играет освобождение диафрагмы. К наиболее трудным техническим моментам этой манипуляции относится момент отслоения панциря от купола диафрагмы, что объясняется наличием интимных сращений в области между диафрагмой и стенкой плеврального мешка. Нужно помнить, что отслоение диафрагмы невыполнимо на участке ее сухожильного центра, поэтому панцирь в этой зоне нужно отсекать. Во время проведения этой манипуляции существует вероятность случайного повреждения диафрагмы, возможное повреждение которой нужно тут же герметично ушить капроновыми швами, узловым или П-образным методом.

 

Необходимо помнить, что на плевральном мешке могут наблюдаться выросты различной формы из-за утолщений, обызвествлений и даже окостенений нижних отделов плеврального мешка, которые могут глубоко вдаваться в зону реберно-диафрагмального синуса, интимно спаиваясь с диафрагмой и прилежащими участками грудной стенки. Довольно трудно на практике произвести выделение подобных выростов,  для чего становится необходимо применять совершенно различные инструменты. Иногда при выявлении обызвествления или окостенения ткани на выростах даже приходится использовать долото с молотком.

 

От того насколько бережно вы будете обращаться с диафрагмальным нервом во время операции, а также от полноты освобождения диафрагмы зависит ее послеоперационное восстановление. Будьте особо осторожны при выполнение действий по отделению стенки плеврального мешка в местах, где проходит этот нерв, особенно в области перикарда и верхнего отдела средостения.

 

Также не забывайте об осторожности в местах прохождения крупных сосудов при проведении выделения стенки мешка. Помните, что слева он обычно прилегает к грудной аорте, к полунепарной вене,  пересекающей дугу аорты,  и к проксимальному отделу подключичной артерии.

 

Иногда отделение париетального панциря может быть затруднено во многих зонах из-за разрастания рубцовой ткани на окружающие образования или по причине врастания в него межреберных мышц. Если у вашего пациента наблюдаются подобные патологические изменения, то необходимо выполнить удаление мешка по частям — методом кускования. Для осуществления данного метода необходимо предварительно вскрыть мешок по наружной поверхности, освободить его от содержимого при помощи электроотсоса и обработать внутреннюю поверхность марлевыми салфетками с 10% настойкой йода. Проведения подобных мероприятий предупредит попадание содержимого мешка на операционное поле.  Затем при помощи ложки распатора проводят отделение париетального панциря с последующим иссечением поддающиеся отслоению участков, пользуясь ножницами. Те куски париетального панциря, которые отслоить не удается, выскабливают острой ложкой и повторно обрабатывают йодом.

 

После того, как совершено полное отделения париетальной панциря мешка от грудной стенки, диафрагмы и перикарда в данной операции происходит момент осуществления декортикации легкого. Для этого вам необходимо выявить линию схождения двух плевр, которая в хирургической практике еще называется  переходной складкой. Область от непарной вены справа и от грудного отдела аорты слева является наиболее удобным местом для проведения ее рассечения.

 

В медицинской литературе нет точной анатомической ориентировки для осуществления этого этапа операции. Для определения будущего места рассечения рекомендуется пальпацией обнаружить край границы плеврального мешка. За этой зоной будет ощущаться более эластичная ткань, в качестве ориентира слева используйте пульсацию аорты.

 

Визуально переходная складка - это плотная пластинка белесоватого цвета, через которую иногда просвечивается мраморный рисунок легкого.

 

Если плевральный мешок расположен так, что снизу он не достигает диафрагмы, то тогда рассечь переходную складку можно по нижней границе стенки мешка.

 

В ходе рассечения переходной складки сначала делают  аккуратное надсечение скальпелем, получая  в результате небольшой и неглубокий разрез, а затем проводят постепенное рассечение ее по всей длине при помощи ножниц, при этом пальцем или марлевым шариком на корнцанге оттесняя легкое. После проведения рассечения переходной складки переходят к декортикации легкого.

 

Если декортикация легкого запланирована как самостоятельная операция, то получение доступа в плевральный мешок проводится также, как при проведении плеврэктомии- с помощью небольшого разреза и с проведением предварительной очистки содержимого. При этом париетальную плевру отслаивать не нужно. Саму декортикацию начинают с осторожного рассечения переходной складки над корнем легкого. Далее непрозрачный белесоватый панцирь становится видимым на легком и, осуществив захват края этого панциря щипцами Каталонского, можно начинать его отслоение от легочной ткани тупфером на корнцанге.

 

Не делайте отслоения панциря после предварительно проведенных его насечек в участках, выбранных произвольно, так как этот метод не может обеспечить контроль за глубиной разреза через панцирь, поэтому он небезопасен и может вызвать повреждение легочной ткани. Напротив, используя рассечение переходной складки, вы сразу же сможете предсказать толщину панциря и место, где проходит его граница с легким.

 

Проводите отслоение висцерального панциря широким фронтом. Так вы постоянно сможете контролировать манипуляции визуально и спасете легочную ткань от возможных повреждений.

 

В ходе проведения процесса отслоения висцерального панциря на периферии его необходимо отсечь от париетальной стенки в области переходной складки. Эта операция отсутствует при плеврэктомии так, как в ней к декортикации легкого приступают уже после того, как переходной складки была рассечена.

 

Зачастую отслоение, которое необходимо провести в пограничном слое между легким и панцирем, не вызывает технических трудностей. Оно осуществляется в рыхлой ткани, поэтому его можно сделать тупым путем, проведение раздувания легкого в этот момент операции помогает придерживаться намеченного слоя.

 

Иногда при проведении операции могут встретиться участки с плотным сращением панциря и легкого. Отслоение подобных участков невозможно, поэтому целесообразно проводить их рассечение у самого панциря, чтобы избежать возникновения повреждений легкого.

 

В некоторых случаях при проведении операции вам могут встретиться места интимного сращения с легочной тканью. Отделение подобных участков затронет поверхностный слой легкого. Подобные формы сращения могут встретиться в области, где ранее проходил подплевральный туберкулезный процесс.

 

Указанные выше участки подвергать декортикации нельзя.

 

При наличие соответствующих показаний  видимые подплевральные очаги необходимо резецировать в одном блоке вместе с панцирем. В других ситуация в этих зонах можно  оставить в виде заплат неудаленные кусочки панциря, предварительно соскоблив их поверхность при помощи острой ложечки и совершив их обработку 10% настойкой йода.

 

Помните, что оставив подобные небольшие единичные участки панциря на легком, вы не препятствуете будущему процессу расправлению легкого. Кроме того, если вы настойчиво будете пытаться отделить панцирь в местах его интимного сращения с легочной тканью, то это неминуемо приведет к травме легочной ткани. Устранить которую в будущем станет возможно лишь при проведении ее ушивания, которое станет препятствием к полному расправлению легкого в большей степени, чем оставление заплат.

 

Однако операция декортикации не заканчивается в момент удаление и отсечения панциря у мест его перехода. Дело в том, что на легком имеется тонкая  прозрачная или полупрозрачная оболочка, наподобие пленке, толщиной не более 1 мм. И эта оболочка, не смотря на ее незначительную величину, продолжает сковывать легкое и препятствует его расправлению. Пленка надежно фиксирует все междолевые щели и края долей легкого, образуя краевые ателектазы.

 

Только удаление этой оболочки с легкого может обеспечить полное высвобождение его краев и междолевых щелей и способствует появлению дополнительных резервов, необходимых для расправляющейся легочной ткани, которые в свою очередь обеспечат максимальное восстановление дыхательной функции. В момент ликвидации этой пленки нужно действовать крайне аккуратно в зоне средней доли справа ив области язычка верхней доли слева. Для того, чтобы избежать возможного повреждения диафрагмального нерва, который проходит в этих областях.

 

После проведения операции по декортикации легкого на этом органе не должно быть ни единой окованной и недышащей зоны. Сочетая  настойчивость в желании освободить легкое и соблюдение максимальной осторожности манипуляций, вы сможете добиться отличного результата. Ни в коем случае не стоит применять насильственные методы отделения  легкого от оболочки, так как это неминуемо ведет к травме первого.

 

При возникновении глубоких разрывов легочной ткани необходимо тщательно ушить капроновой нитью на травматичных иглах поврежденные места. В некоторых случаях ушивания оказывается недостаточно и тогда необходимо прибегнуть к краевой резекции легкого с помощью аппарата УКЛ.

 

Если вы планируете провести одномоментную частичную резекцию легкого, то она должна быть проведена без предварительного проведения декортикации удаляемых отделов легкого.

 

При возникновении спонтанного пневмоторакса необходимость резекции буллезной измененной легочной определяют по ходу операции. Иногда единичные разорвавшиеся участки могут быть ушиты.

 

Для того чтобы точно определить места альвеолярных просачиваний воздуха и для проверки необходимости герметизировать швы проводят раздувание легкого.

 

Главная цель проведения хирургического вмешательства на плевре - ликвидация панциря, который фиксирует коллапс легкого и иммобилизируют дыхательную мускулатуру, а при выявлении эмпиемы — параллельное устранение гнойного очага. Однако следует понимать, что эта цель может остаться не достигнутой в случае, если не в послеоперационном периоде не удастся удержать и фиксировать легкое в расправившемся состоянии. Поэтому в конце операции в грудную полость производят обязательное введение двух трубчатых резиновых дренажей с 2-3 отверстиями сбоку на различных уровнях. Эти дренажи хирурги устанавливают благодаря дополнительным проколам в межреберье выше и ниже операционного разреза. С помощью  кетгутового шва в куполе грудной клетке будет зафиксирован конец верхнего дренажа. А в заднем реберно-диафрагмальном синусе  будет установлено окончание нижнего дренажа.

 

Что касается фиксации дренажа к коже, то она подробно описана в главе 8.

 

С помощью 3-4 перикостальных блочных швов толстым кетгутом № 8 необходимо ушить операционную рану. На мышцы нужно наложить послойно узловые швы капроновыми нитками. Необходимо помнить, что кожу следует зашивают шелком.

 

Соблюдение постоянной и активной аспирация содержимого полости гемоторакса необходимо в послеоперационном периоде.  Здесь тактика послеоперационного периода похожа на тактику после проведения операции по частичной резекции легкого. При этом в полости создают дозированное разрежение, зависящее  от того была ли травмирована  легочной ткани во время операции.

 

Послеоперационное расправление легкого документируют рентгенографически. Обычно расправление легкого после проведения операции происходит уже на 2-е cyтки, однако в это время оно является неустойчивым в связи с отсутствием прочного слипания легкого со стенками грудной полости. Именно из-за этого дренажи пока стоит оставить. Следует проводить непрерывную аспирацию в течении следующих 2-3 дней, после которой можно будет избавиться от дренажей.

 

Большую роль в расправлении легкого и восстановлении  дыхательной функции в организме играют специальные дыхательные упражнения, о которых говорится в главе. 8.

 

Постоянное и тщательное проведение послеоперационных процедур способствует полному излечению больного и  закреплению технического эффекта, достигнутого  благодаря проведению этой операции.

 

Следует педантично проводить процедуры аспирации, ведь речь идет о легком, не успевшем расправится и наладить дыхательные функции после операции.

Если во время проведения операции возникли осложнения, то все они непременно  выльются в трудности, возникающие у пациента в послеоперационном периоде.

 

Если во время операции был травмирован пограничный ствол симпатического нерва, то в послеоперационном периоде может возникнуть синдром Горнера. Нанесенная травма плечевого сплетения при проведении операции может в последствие проявится в возникновении болевые ощущения в верхней конечности.

 

Также к послеоперационным осложнениям относится возникновение кровотечения в грудную полость с появлением гемоторакса, замедление процесса расправления легкого и  появление бронхиальной фистулы. О том, как бороться с подобными осложнениями вы можете прочитать в соответствующих разделах.