Туберкулез. Ру

 Главным объяснением невозможности полного достижения желаемого результата при проведении пластических операций, целью которых является ликвидация пострезекционных бронхиальных фистул и эмпием плевры, является то, что эти хирургические вмешательства проходят в инфицированных тканях. В результате поисков возможности закрытия свищей главного бронха в неинфицированной ткани была найдена и внедрена в хирургическую практику Л.К. Богушем в 1964 году совершенно новая операция, в которой путем трансперикардиального вмешательства осуществляется окклюзия культей главных бронхов.

 

Операция по трансперикардиальному вмешательству на главном бронхе начинается с полной продольной стернотомии, производимой с помощью листовой пилы, или с использованием ультразвукового аппарата. В ходе операции необходимо развести края распиленной грудины с помощью реечного ранорасширителя. Затем переднюю стенку перикарда необходимо рассечь продольно, после чего края рассеченного листка перикарда нужно прошить капроновыми нитями-держалками и развести. Задний листок перикарда также подлежит вскрытию, так как бифуркация трахеи и проксимальные отделы главных бронхов лежат за задней его стенкой.

 

Лучше всего для достижения бифуркации трахеи и правого главного бронха  подходит аортокавальный промежуток, расположенный между  восходящей аортой и верхней полой веной. Для доступа к левому бронху необходим сердечно-перикардиальный промежуток слева.

 

Для того, что сделать видимой заднюю стенку перикарда необходимо при помощи тупых крючков отодвинуть восходящую аорту влево и верхнюю полую вену вправо. Но следует помнить, что параметры глубокой раны на дне ее ограничены. Именно поэтому, не смотря на то, что вскрытие заднего листка перикарда над правой ветвью легочной артерии помогает обнажить переднюю поверхность правого главного бронха, манипуляции по выделению его задней стенки все еще являются трудной задачей.

 

Средством для получения свободы действий в проксимальных отделах главных бронхов и бифуркации трахеи служит правая (или левая) ветвь легочной артерии. Ветви легочной артерии хорошо видны и находятся в полости перикарда. Спереди они покрыты задним листком перикарда. Чтобы получить хороший доступ в ретроперикардиальную клетчатку, в которой располагаются бифуркация трахеи и главные бронхи, необходимо выделить (рис. 63), перевязать и пройти правую ветвь легочной артерии. После чего вы поймете, что рассечение заднего листка перикарда от плечеголовной вены практически до предсердия- это тот достаточный доступ к главному бронху, который необходим для свободных манипуляций по его выделению (рис. 64).

 

 

Рис. 63. Момент операции по трансперикардиальному вмешательству на главном бронхе. На рисунке выделена культя правой ветви легочной артерии, находящаяся в аортокавальном промежутке, с подведенным под нее зажимом Федорова.

 

После того, как вы провели выделение бронха у бифуркации трахеи, под него следует подвести браншу аппарата УКБ и прошить культю бронха в том месте, где он расходится с трахеей. Периферическая часть подлежит отсечению сомкнутыми брашнами аппарата, после чего отверстие в плевральную полость нужно закрыть узловыми капроновыми швами. При этом появляется большой промежуток в 1—2 см (диастаз), расположенный между центральным швом культи, который был по боковой стенке трахеи, и периферическим завершением культи бронха, уходящим под верхнюю полую вену (рис. 65).

 

 

Рис. 64. Момент операции - выделение культя правого главного бронха после рассечения заднего листка перикарда с подведенным под нее зажимом Федорова.

 

Далее необходимо провести проверку герметичности центрального шва. Для этого необходимо создать напряжение в наркозном аппарате и залить рану жидкостью. В качестве жидкости можно использовать раствор фурацилина 1:3000, изотонический раствор и другие. Проделав это,  вы сможете понять, просачивается ли воздух в культи бронха. Появление пузырей в жидкости в культи бронха свидетельствует о просачивании в нее воздуха. В данной ситуации необходимо прошить ее еще раз капроновыми швами, используя атравматичные иглы. При помощи тампона или отсоса удалите залитую жидкость и припудрите рану антибиотиками.

 

Далее к культи бронха нужно подвести микроирригатор, который аккуратно выводят под грудиной в яремную вырезку, опираясь на работы В. Н. Наумова. Редкими швами ушейте перикард. Поставьте тонкий дренаж в переднее средостение над ушитым перикардом через отдельный разрез под мечевидным отростком.

 

Распиленные половины грудины нужно свести до соприкосновения краев растила и хорошо зафиксировать, сделав чрескостные капроновые швы. После чего кожу следует ушить наложением повязки, зафиксированной клеолом без бинтования.

 

 

Рис. 65. Заключительный этап операции по трансперикардиальной окклюзии культи правого главного бронха. На рисунке центральная культя бронха прошита с помощью аппарата УКБ, а с помощью капроновых швов ушита периферическая культя.

 

Трансперикардиальный доступ в преобладающем большинстве случаев является оптимальным решением для ликвидации свищей главного бронха.

 

С ростом клинического опыта врачам удалось решить ряд вопросов по определению медицинских показаний, необходимых для проведения этих операций. Трансстернальный траноперикардиальный доступ целесообразно применять не только для резекции культи главного бронха при выявлении хронических бронхоплевроторакальных фистул, однако и при выявлении первичной острой несостоятельности швов бронха после проведенной пульмонэктомии, при обнаружении дефектов дистального отдела трахеи, вследствие высокого усечения бронха. Данная операция может также быть использована для окклюзии главного бронха и легочных сосудов, в качестве этапа, необходимого перед проведением пульмонэктомии для больных с решетчатым легким. Эта операция может быть также успешно применена в качестве способа устранения эмпием, усложненных бронхиальными свищами после проведенной пульмонэктомии, поводом для которой мог послужить не только туберкулез, но и рак легкого  или гнойные процессы.  Обычно, эмпиемы с полимикробной флорой удается устранить с помощью данного хирургического вмешательства, не проводя торакопластику.

 

 

Рис 66.

 

Рентгенограмма легких пациента. После  проведения правосторонней пульмонэктомии эмпиема плевры осложнена свищом главного бронха. В плевральной полости справа можно увидеть воздух, над горизонтальным уровнем жидкости.

 

После проведения операций в преобладающем большинстве ситуаций гнойный экссудат достаточно быстро переходит в стерильный серозный с дальнейшей облитерацией плевральной полости.

 

Рисунки 66 и 67 иллюстрируют благоприятный результат применения операции по трансперикардиальной окклюзии главного бронха и культи легочной артерии.

 

В общем виде для проведения трансперикардиальных операций необходимы следующие показания:

 

- острые бронхиальные свищи, возникшие вследствие проведения пульмонэктомии;

 

- хронические бронхоплевральные, бронхоплевроторакальные свищи после проведенной пульмонэктомии;

 

- решетчатое легкое, возникшее после проведения осложненной лобэктомии или кавернотомии, проводимой при наличии противопоказаний к пульмонэктомии. В перечисленных ситуациях хирургическое вмешательство является этапом, необходимым для улучшения общего состояния пациента перед пульмонэктомией;

 

- эмпиемы плевры, которые были осложнены бронхиальным свищом;

 

 

- хронические бронхоплевроторакальные свищи, появившиеся вследствие неэффективной торакопластики.

 

 

 

Рис. 67. Рентгенограмма легких того же пациента, что и на предыдущем рисунке, только через 3 года после проведения трансперикардиальной окклюзии культи правого главного бронха. Видно, что полость правого гемиторакса облитерирована. На оставшемся левом легком нет патологий, а  средостение смещено вправо.

 

 

При аррозионном кровотечении из культей легочных сосудов в полость эмпиемы возникают неотложные показания к немедленному трансперикардиальному вмешательству.

 

С ростом опыта в данных операциях происходит постепенное расширение списка показаний к трансперикардиальному  хирургическому вмешательству. В последние годы  стало возможно применять этот вид операций для двустороннего вмешательства при сочетании хронического бронхоплеврального свища после пульмонэктомии с ограниченным кавернозным туберкулезом единственного легкого. В этой ситуации производят экстраплевральный пновмолиз верхней части легкого с последующей пломбировкой экстраплевральной полости поролоном по окончанию окклюзии культи главного бронха, проводимой через клетчатку средостения.

К наиболее опасным осложнениям во время проведения операции относится возникновение кровотечения из легочной артерии при ее пересечении. Чтобы не допустить подобное, необходимо использовать двойные прошивные лигатуры или применять скрепочный шов, пользуясь аппаратами УС или УСН, оснащенными гильотинным ножом. Чтобы избежать повреждения непарной вены при ее впадении в верхнюю полую вену – обходите централью культю правого главного бронха, держась самой стенки трахеи. Помните, что устранить возможное повреждение ушка сердца можно наложением капроновых швов.

 

При вскрытии плеврального мешка единственного легкого при применении эндотрахеального наркоза одним из осложнений может стать дальнейшем развитием экесудативного плеврита. Поэтому необходимо быть осторожным, распиливая грудину и проводя отсепаровку плеврального мешка от перикарда. Возникшее повреждение плевры нужно ушить на раздутом легком.

 

Если операция прошла без осложнений со стандартной кровопотерей 200—300 мл, то она будет перенесена сравнительно легко. Уже на следующий день пациенты смогут самостоятельно менять свое положение в постели и уже через 2—3 дня смогут ходить. В продолжение следующих 2—З дней после операции вводят растворы антибиотиков по 2—2,5 мл через микроирригатор. На 2—3-й день через нижний дренаж производят активную аспирацию экстравазата до полного его устранения.

 

В послеоперационном периоде возможно появления перикардита, нагноения раны и расхождение грудины с угрозой развития медиастинита, пневмонии единственного легкого. При возникновении перикардита с серозно-геморрагическим выпотом нужны пункции перикарда и устранение жидкости, после чего больному прописывают  введение антибиотиков и гидрокортизона. К признакам появления этого осложнения относится отдышка, выраженное расширение тени сердца на рентгене и приглушение тонов сердца. При этом для выздоровления необходимо откачивание жидкости еще 2—4 раза из полости перикарда.

 

Возникший гнойный перикардит лечится также, однако полное излечение наступает намного позже и достичь его труднее. При этом существует угроза аррозии культи легочной артерии с возникновением смертельного кровотечения.

 

О возможности возникновении пневмонии единственного легкого уже было сказано выше.

 

Открытие трансперикардиальных операций дало надежду на излечение крайне тяжелой группе больных с бронхалегочной патологией, которых до недавнего времени врачи относили к инкурабельным.